Диссертация (1139934), страница 5
Текст из файла (страница 5)
у 79% и 82% пациенток, перенесшихпередний и задний Prolift соответственно, была достигнута полная анатомическаякоррекция. В группе операции тотальный Prolift, этот показатель составил 81%, аполная анатомическая коррекция ректоцеле отмечена у 86% пациенток.21Интраоперационно хирурги столкнулись в 2 случаях с кровотечениями,превышающими 500 мл, и в 9 случаях (3.4%) с перфорацией мочевого пузыря ипрямой кишки. Эрозия сетчатого протеза по результатам данного исследованияотмечена у 26 пациенток, что составило 11% от всех пациенток28.В отечественной хирургии за последние годы разработаномногокомбинированных методик по профилактике опущения и выпадения стенок икупола влагалища с использованием синтетических имплантатов 2, 3, 4, 5, 6, 7,8. Проведенные исследования показали высокую эффективность предложенныхметодик, низкое количество осложнений и рецидивов 9, 10, 11, 12.Mesh-ассоциированные осложнения обусловлены реакцией организма навнедрение инородного тела, которые выражаются в нарушении заживленияпослеоперационных ран (протрузия или эрозия имплантата), либо к снижениюэластичности тканей за счет формирования рубцовой деформации.
Клиническиепроявления осложнений выражаются в появлении хронических тазовых болейили диспареунии. Таким образом, применение сетчатых имплантатов снижаетриск развития рецидива пролапса, но может оказывать негативное влияние накачество жизни в связи с развитием ассоциированных с данным протезомосложнений.Barski D., Otto T. (2014) отметили в своем исследовании, что необходимоучитывать факторы риска при развитии эрозии влагалища в месте установкисетчатого протеза такие, как:возраст пациентки старше 55 лет, сахарный диабетв стадии декомпенсации, длительное применение стероидных препаратов илучевой терапии на область таза в анамнезе. Наличие данных факторовспособствует ухудшению заживления послеоперационной раны, а в дальнейшемвозможно инфицирование 16.В 2011г Международной урогинекологической ассоциацией (InternationalUrogynecological association) были разработаны таблицы осложнений в отношенииприменения синтетических материалов в хирургии.
В основу данных таблиц22легли следующие аспекты: вид, срок возникновения и локализация осложнений37. Осложнения, которые связаны с использованием хирургических сеток,поделены были на локальные (связаны с окружающими органами) и системные(различная степень повреждения влагалища, мочевых путей, прямой кишки, атакже кожных покровов и опорно-двигательного аппарата). По временивозникновения осложнения делились на: интраоперационные (до 48 часов послеоперации), от 48 часов до 2 месяцев, от 2 месяцев до 1 года и более 1 года.После выпуска американским агентством FDA документа-предупрежденияв отношении небезопасности использования синтетических материалов вхирургическом лечении пролапса тазовых органов [84 по данным опроса членовМеждународной урогинекологической ассоциации (International UrogynecologicalAssociation)в2015г.произошлоуменьшениепроцентагинекологов/урогинекологов, применяющих данный вид операции рутинно [36].1.3.
Применение современных биотехнологий в хирургическом лечениипролапса тазовых органов.Термин «тканевая инженерия» (англ. tissue engineering) ведет свою историюс первой половины XX века. Данная отрасль биотехнологий объединилась всамостоятельную дисциплину на основании теоретических и практическихразработок по созданию "искусственных" органов и тканей. Для дальнейшегостановления инженерии стали проводиться работы по трансплантации клеток ибиологически активных компонентов на носителях с целью восстановленияпотерь целостности в различных тканях организма (Langer R., Vacanti J.P., 1993)51.Необходимым фактом для развития и усовершенствования методовреконструктивной медицины на базе тканевой инженерии являются освоениефункциональных и специфических возможностей новых материаловдлядальнейшего конструирования систем, способных воспроизводить биологическиефункции живого организма.23Накопленные знания по тканевой инженерии нашли широкое применение вследующих дисциплинах таких, как: гинекология (хирургическом леченияпролапса тазовых органов), урогинекология (лечение стрессового недержаниямочи), урология (лечение пороков развития мочевого пузыря, сопровождающиесярефлюксом) и других дисциплинах 15.Применение обычных эндопротезов из инертных материалов можетустранить только механические и физические недостатки подвергшихсяповреждению тканей 102.
Восстановление биологических (метаболических)функций (регенерация тканей), а не простое замещение ее синтетическимматериалом является основной целью тканевой инженерии.Восстановление обширных дефектов тканей и органов стало возможнымблагодаря развитию клеточных технологий и вовлечению новых методовмолекулярной биологии, тем самым стало реальным создание искусственныхтканей в условиях in vitro 100. В процессе создания тканеинженерногоимплантата (графта) необходимо придерживаться определенной этапности. Вначале процесса по созданию производится отбор и культивирование алло- илиаутогенногоклеточногоматериала.Далеебиоинженерыразрабатываютспециальные матрицы (носители) для нанесения культуры клеток и помещения ихв биореактор.
В качестве матриц выступают биосовместимые материалы.Завершающим этапом является установка тканеинженерной конструкции (графта)в область пораженного органа или имплантация в хорошо кровоснабжаемуюобласть вблизи травмированного участка с целью улучшения процесса созреванияи формирования микроциркуляции внутри графта (префабрикация). Главнойцельювсехманипуляцийявляетсяподдержаниевысокогоуровняпролиферативной активности в зоне пораженного участка, а так же соответствиефизико-механическим свойствам окружающих тканей.Наличие определенного количества функционально активных клеток,способныхкдифференцировке иподдержаниюфенотипа,способствуетуспешному развитию клеточных технологий и тканевой инженерии. Клетки в24ходедифференцировкидолжныпродуцироватьосновныекомпонентывнеклеточного матрикса (в частности, коллаген), а так же выделять цитокины идругие сигнальные молекулы для взаимодействия с соседними клеткам илитканями.
Подводя итоги, можно отметить следующее - первоочередной задачейтканевой инженерии обязательно должен являться поиск стабильного идоступного источника функционально активных клеток.Клетки регенерируемой ткани (стволовые клетки) представляют собойклеточный материал, используемым в тканевой инженерии. Стволовые клетки –недифференцированныеклетки,способныеделиться,самообновлятьсяидифференцироваться в один или более типы специализированных клеток.Получитьклеточныйкомпонентвозможнопутемнаправленногодифференцирования стволовых клеток из костного мозга, пуповинной крови илижировой ткани 107.Schofield R.
(1978) впервые опубликовал данные о колониях стволовыхклеток, которые уже находятся в тканевых нишах и обладают уникальнымиспособностями, которые можно использовать в терапевтическом направлении68. В терапии различают два основных механизма действия стволовых клеток способности клеток к дифференциации, интеграции в травмируемую область споследующим замещением ими поврежденной ткани и освобождение клеткамицитокинов, хемокинов и факторов роста, что способствует вступлению в контактс соседними клетками.Использованиестволовыхклетокиликлеток-предшественников,культивированных in vitro, требующий времени дорогой процесс, которыйдолжен проводиться в соответствии со строгими и повышающимися стандартамиInternational Urogynecology Association.Анализ биосинтеза коллагена при различных вариантах пластики брюшнойстенки с трансплантацией мезенхимальных стволовых клеток, полученных изжировой ткани приведен белорусскими хирургами (В.Г.
Богдан, С.Г. Криворот,2012), им удалось смоделировать послеоперационную грыжу у лабораторных25животных 86. В результате имплантация полипропиленовой хирургическойсетки как изолированно, так и совместно с трансплантацией культурымезенхимальныхстволовыхклеток,полученныхизжировойткани,импрегнированной в желатиновый гель, при пластике брюшной стенки в областимоделированного дефекта характеризовалась схожей динамикой измененияпоказателей экспрессии коллагена I и III типа, но различной степенью ихвыраженности.
Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток влияет наувеличение образования коллагена I и III тип, что влечет за собой улучшениеструктуры вновь формирующейся соединительной ткани и влияет на болеепрочную вживляемость полипропиленового эндопроотеза в окружающие ткани.Идею о клеточной терапии пролапса органов малого таза первымипредставили Но M.H. и соавт. (2009). Ученым удалось простимулироватьвагинальную репарацию у крыс.
Используемые стволовые клетки скелетныхмышц, забранные у крыс, культивировались в условиях in vitro и помещались наматрикс, изготовленный из бесклеточного подслизистого слоя тонкой кишкисвиньи. В лечении миофасциальной грыжи в эксперименте использовались легкополучаемые клетки скелетной мускулатуры и клетки-предшественники. Стенкамвлагалища не свойственна поперечнополосатая мускулатора, однако Но M.H. исоавт удалось продемонстрировали, что стволовые клетки скелетных мышц послеимплантированиявовлагалищекрысспособныкдифференциациивгладкомышечные клетки, что может внести большой вклад в использовании такихклеток в хирургии пролапса органов малого таза.
Однако, не доказано было ли эторезультатом трансдифференцировки мультипотентной мышечной клетки илипричиной являлась гетерогенность трансплантируемой популяции 39.Boennelycke M. (2012) удалось предоставить данные, свидетельствующие овозможности использования аутологичных мышечных клеток, фибробластов илимезенхимальных стволовых клеток для культивирования на биосовместимыематрицы в качестве альтернативы для хирургического восстановления нативнойткани при лечении пролапса тазовых органов [18]. В качестве экономически26выгодного и клинически применимого по мнению Boennelycke с соавт.
(2011)является использование фрагментов свежих мышечных волокон, которыекультивируются на синтетическую биодеградируемую подложку, состоящую изметокси-полиэтилен-гликол-полиактид-гликоликовой кислоты, с последующейимплантацией полученной клеточно-инженерной конструкции в брюшнуюполость мышей. В результате наблюдений, через 8 недель образовывалась новаяпоперечнополосатая мышечная ткань, биосовместимый матрикс постепеннобиодегродировал18.находящиесясвежихвМышечныестволовыеизолированныхклеткимышечных(клетки-сателлиты),волокнах,являлиськатализаторами новообразования травмированной ткани 106.Hung M.J., Wen M.C. c соавт. (2010) была предложена другая стратегия. Вкачестве клеточного компонента использовали человеческие фибробластывлагалища, культивированные в условиях in vitro, которые затем пассировалисьна синтетические биодеградируемые матриксы из гликозилированной молочнойкислоты (PLGA).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
