Диссертация (1139934), страница 4
Текст из файла (страница 4)
По данным предоставленным группой авторов во главе с Nugard(2004),заместительная гормональная терапия способствует положительномуэффекту и может применяться в качестве дополнительного лечения пролапсагениталий 77. Другую точку зрения предоставили Liu Y.M., Choy K.W. (2009).По их мнению супрессором роста фибробластов является эстрадиол, и тем самымтерапия с использованием эстрадиола вызывает сомнения 1. Использованиералоксифена, наоборот, может приводить к увеличению уровня TIMPs, что будетспособствовать уменьшению деградации коллагенновых волокон, а в дальнейшеми препятствовать развитию пролапса гениталий.Оперативные вмешательства (гистерэктомия) является немаловажнымфактором риска развития пролапса половых органов.
Частота этого осложненияколеблется от 0,2 до 43%. По данным Lowder J.L. (2008) при совпадении осиматки с осью влагалища происходит опущение или выпадение стенок влагалищаи матки. Данное совпадение осей происходит при ретроверзии матки 57.В результате проведенного исследования под руководством Forsgren C.,Altman D. (2008) удалось выявить, что у пациенток после удаления матки вчетыре раза выше частота опущения гениталий по сравнению с пациентками ссохранённой маткой. Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии17достигает 43% по данным отечественных исследователей 34.
Данныеисследования Forsgren C. (2009) свидетельствуют значимости информации осостоянии тазового дна до выполнения гистерэктомии, в следствии чего рискразвития постгистерэктомического пролапса гениталий повышается от 5,5 – 6 раз35.Таким образом, тазовый пролапс является многофакторным заболеваниемчем,вероятно,объясняетсясложностьегопатогенеза,многообразиехирургических методов лечения и высокая частота рецидивов.1.2. Современное представление о методах хирургическом лечении тазовогопролапса.Использование синтетических материалов началось в 1950-х гг. в общейхирургии, они применялись в основном в пластике послеоперационных грыж. Внашей стране первыми применили капроновую сетку при хирургическом лечениивыпадений матки Д.
П. Чухриенко (1960), Е. И. Захаров и Л. С. Ковтун (1961)112, 92. В настоящее время с развитием научно-технического прогресса удалосьсинтезировать новые синтетические материалы, используемые в операциях длялечения пролапса.Развитию методик с применением сетчатых протезов, которые могли бысоздать надежный каркас для органов малого таза, способствовали низкаяэффективность хирургического лечения и высокая частота рецидивов пролапсагениталий. Явление дисплазии соединительной ткани послужило факторомобъясненияиспользованиясинтетическихимплантатовдлязамещенияфасциальных структур тазового дна. Синтетические материалы, которыеиспользуются в хирургии, различаются по химическому составу, микроструктуре(моно и полифиламентные) и по размеру пор.Былопроведеномножестворандомизированныхисследованийэффективности и безопасности применения.
Одной из первых работ в урологиистала работа Julian, которая была опубликована в «The efficacy of Marlex mesh inthe repair of sever, recurrent vaginal prolapsed of the anterior mid vaginal wall» (1996).18Julian T.M., рассматривая попытку снижения частоты послеоперационногорецидива пролапса гениталий после проведения передней кольпоррафии,составляющей около 20% - 40%, решил разделить 24 женщин с рецидивомцистоцеле в группу хирургической пластики цистоцеле с использованиемсетчатого имплантата, и группу пациенток, которым была выполнена повторнаякольпорафия.
Через 2 года после хирургического лечения, было проведеноповторное исследование с подтверждением частоты рецидива цистоцеле. Врезультате в первой группе (с использованием синтетического протеза) частотарецидива составила 0% по сравнению с 33% в группе кольпоррафии (P<0.05). Атакже отмечалась эрозия импланта у 3 (25%) пациенток группы с пластикойсинтетического протеза 45.По данным Luijendijk R., Hop W.(2004г.) применение синтетическихпротезов позволяет снизить частоту рецидивов с 43% до 24% 59.Обэффективности использования сетчатых протезов в хирургической коррекциитазового пролапса сообщили Canis M., Botchorishvili R., Wattiez A.
Etall (2000г),который вместе с коллегами провел лапароскопическую коррекцию выпадениякульти влагалища или шейки матки с помощью мерсиленовых протезов.Использовались сетчатые импланты Gynecare GynemeshR PS (Ethicon, INC)20.Азиев О.В., Мусткиви Н.А.
(2007) в своей работе оценили эффективностьлапароскопической сакрокольпопексии в отношении апикального пролапса поданным наблюдений за женщинами, перенесшими оперативное вмешательствоспустя 1, 2, 5 и 8 лет. Эффективность операции составила 99%, при этом частотаэрозий влагалища не превышала 4,1%85.В2001годупроведены2внезависимостидруготдругарандомизированных исследования двумя группами ученых: 1) Sand P., Koduri S.,Lobel R., et al. (2001)67; 2)Weber A., Walters M.D., Piedmonte M.R., Ballard L.A.(2001)76.В основе исследований лежало сравнение рецидивов пролапсов гениталийпосле проведения традиционной кольпоррафии и имплантации синтетического19протеза (использовались Polyglactin 910, Ethicon, Sommerville, NJ).
Обаисследования показали более высокую эффективность применения сетчатогоимплантата.Неудачу в использовании из-за высокой частоты рецидивов потерпеласинтетическая петля ― mesh kit, которая была одобрена ассоциацией урологов игинекологов в США (Posterior IVS Tunneller, Tyco Healthcare LP, Norwalk, CT).Результаты использования были описаны в работе Farnsworth B.N.«Posteriorintravaginals lingplasty (infracoccygealsacropexy) for severe posthysterectomy vaginalvault prolapsed – a preliminary report on efficacy and safety» 29.Большой интерес у специалистов вызвала статья опубликованная, Carey M.,Higgs P., Goh J. (2009) 21.
В рандомизированном клиническом исследованииприняло участие 139 женщин, разделенных на 2 группы. В первую группу вошли70 женщин, которым была проведена передняя кольпоррафия, а во вторую группу– 69 женщин с пластикой тазового дна, с использованием синтетическогополипропиленового сетчатого протеза (Gynemesh PS; Ethicon). Спустя 12 месяцевпосле операции авторы отметили клиническое излечение у 81% (51 из 63) вгруппе с использованием сетчатого имплантата Gynemesh и у 65.6% (40/61) вгруппе после кольпоррафии.
Осложнение в виде эрозии слизистой с протрузиейпротеза составила 5.6% в группе Gynemesh.Самые крупные отчеты о результатах хирургического лечения выпадениятазовых органов у женщин принадлежит группе Cochrane, которая провела анализ22 рандомизированных клинических исследований. В мета-анализе принялоучастие 2 368 женщин. Были получены следующие результаты. Абдоминальнаясакрокольпопексия была ассоциирована с более высокими показателямиклинического излечения (ОР=0.23, 95% ДИ = 0.07 - 0.77) и меньшей частотойдиспареунии, чем при проведении влагалищной сакрокольпопексии (ОР = 0.39,95% ДИ = 0.18 - 0.86). Однако, влагалищная сакрокольпопексия требоваламеньше операционного времени и меньших затрат, а также отмечалась болееранняяреабилитацияпациенток.Припроведениипластикицистоцеле20традиционными хирургическими методами наблюдалась более высокая частотарецидива цистоцеле по сравнению с группой пациенток, которым при коррекциицистоцеле применялся полигалактиновый синтетический имплантат или свинойдермальный лоскут (ОР= 2.72, 95% ДИ = 1.20 - 6.14).
10 % женщин от общегочисла испытуемых отмечала у себя повторное возникновение недержание мочипри напряжении после операции. Авторами было отмечено, что симмулянтноевыполнение таких операций, как имплантация свободной влагалищной петли,пликации эндопельвикальной фасции (ОР = 5.5, 95% ДИ = 1.36 - 22.32) иликольпосуспензия Берча при абдоминальной сакрокольпопексии (ОР= 2.13, 95%ДИ = 1.39 - 3.24) позволили снизить частоту возникновения de – novo недержаниямочи при напряжении.Синтетические материалы имеют возможность замещения «поврежденной»тазовой фасции на новую, и являются прочным каркасом для органов малого таза(влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка).В исследованиях Радзинского В.Е.вместе с соавторами (2003) показана наибольшая эффективность от проводимыхопераций TVM (trans-vaginal mesh) с использованием сетчатого имплантатаGynecare GynemeshR Prolife system для реконструкции тазового дна104.
Поданным различных авторов Collinet (2006), Fatton (2007), Hinoul (2008)отмечаетсявысокая эффективность операции Prolift и безопасность метода, основываясь наполученных результатах23, 30, 38. В сравнительном исследовании, описанномValentim-Lourenc A., Henriques A., Ribeirinho A. (2006) отмечено преимуществоданной операции перед передней или задней кольпоррафией 74.Группа исследователей Nordic Transvaginal Mesh Group (Elmer C., AltmanD., Engh M.) в 2009 г выполнила когортное исследование, в котором принялоучастие 232 пациентки, с выполненной пластикой тазового дна методомпередний, задний и тотальный Prolift.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
