Автореферат (1139698), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Самые низкие значения массы тела отмечались у детей,которые вскармливались адаптированной молочной смесью (подгруппапоказателям прироста длины телаIIВ2в). Пои окружности головы - статистически значимойразницы среди данных подгрупп обнаружено не было.Таким образом, полученные результаты показали преимущество грудного молока вкачестве оптимального продукта для вскармливания ребенка, рожденного недоношенным,а также использования специализированной смеси «после выписки» для обеспеченияоптимальных темпов увеличения массы тела.На основании проведенного анализа были выявлены следующие вариантыдинамики массы тела на первом году жизни: 1) стабильная ежемесячная прибавка массытела - показатели в диапазоне 25-50-й центили; 2) неравномерная прибавка в массе тела(высокие темпы в первом полугодии жизни со снижением впоследствии) - показатели вдиапазоне 10-25-й центили; 3) низкий прирост массы тела (как к 40 неделямпостконцептуального возраста, так и на протяжении всего первого года жизни)- показателибыли ниже 10-й центили.
Эти данные стали отправными в определении видавскармливания,длительностииспользования32специализированнойсмесидлянедоношенных и сроков введения прикорма - на основании подсчета каллоража питанияи основных пищевых макро - и микронутриентов при консультировании.В зависимости от полученных результатовпредложена схема вскармливания(приложение 3).Важным компонентом формирования методологии специализированного ведениядетей, родившихся недоношенными, являлись организационные преобразования.Учитывая высокий риск формирования полиорганной патологииальтернативойраздельногонаблюденияспециалистами,у пациента,сопровождаемогополипрагмазией, было формирование командного подхода с единым уровнемпрофессиональной подготовкис акцентом на изучение проблем влияния самойнедоношенности на дальнейшее развитие ребенка.В связи с тем, что сопровождение пациентов находилось на стыке дисциплинврачу, работающему в системе последующего наблюдения, требовались обязательныезнания по неонатологии, физиологии развития,основам неврологии и педиатрии.Основной специалист Центра – педиатр, выполнял оценку состояния ребенкапоследовательно в выбранные индивидуальные сроки наблюдения (схема 1 и алгоритм 1 вприложении).
Консультанты привлекались в случае отклонения показателей развития отнормального варианта. Дополнительные возможности ЛПУ задействовались только вслучае необходимости, что позволяло значительно экономить материальные ресурсы.Расчет рабочей нагрузки на врача отделения специализированного амбулаторногонаблюдения, выполненный на основании анализа структуры педиатрического приемаребенка, рожденного недоношенным, при плановом обращении с учетом различных задачкаждого визита (с обязательной оценкой комплекса признаков, определяющихсоматическое, физическое и психомоторное состояние) показал, что временные затратыбыли равны в среднем 47 минутам.
Для доказательства этого была проведена оценкадеятельности 5-и врачей Центра коррекции развития недоношенных детей и 5-и врачейдругих аналогичных отделений, определено усредненное время, затраченное на прием 1ребенка с учетом медицинского стажа врача и возраста пациента (анализ 1200консультаций).На четвертомэтаперазличных форм организацииисследованиябыли проведен анализ особенностейпостнеонатального сопровождения детей, рожденныхнедоношенными, в зависимости от географического расположения33и материально -техническихвозможностей ЛПУ Российской Федерации в 22 городах: Анадырь,Балашиха, Видное, Владикавказ, Екатеринбург, Иваново, Казань, Кострома, Москва,Мытищи, Надым, Новосибирск, Ноябрьск, Нягань, Оренбург, Пермь, Самара, Чебоксары,Уренгой, Ханты-Мансийск, Химки, Ярославль.Результаты исследования показали, что наблюдение в условиях ПеринатальногоЦентра позволяло осуществлять плановую госпитализацию беременных высокого рискапо невынашиванию, когда в случае реализации проблемы новорожденный мог получатьсовременные виды медицинской помощи на всех этапах ее оказания – как в родильномзале, так и в отделениях реанимации, патологии новорожденного, а также на уровнеамбулаторного консультативно – диагностического звена.
При этом сохраняласьпреемственность между специалистами всех этапов с возможностью обследования иполучения офтальмологической помощи, снижался риск инфекционных контактов иуровень родительского стресса. Врачи владели знаниями поведению детей, рожденныхраньше срока. Осуществлялась методическая работа по обучению специалистов идистанционному консультированию, включая телемедицину.Анализ деятельности отделения телемедицины на базе НИКИ педиатрии (всего1258 консультаций) показал снижение потребности в госпитализации жителей регионов винститут в 2, 5 раза. При этом, в 56% случаев с врачами обсуждалась схема дальнейшеговедения пациента иоценка эффективности лечения.
Такая система позволилаобмениваться опытом и повышать квалификацию персонала без отрыва от производства,снижая экономические затраты на командировки, получать необходимую информацию икорректировать схемы ведения и лечения детей незамедлительно, не дожидаясь очныхконсультаций, уменьшая транспортные расходы семьи, снижая уровень тревоги уродителей, риски вирусных и бактериальных инфекций.Основными недостатками наблюдения в условиях Перинатального Центра являлось– отсутствие в штате «узких специалистов» (нефролога, пульмонолога,генетика,кардиолога, хирурга), необходимость госпитализации ребенка в стационары других ЛПУ,как для лечения острой патологии, так и для проведения реабилитации (физиопроцедур,кинезиотерапии), проблема транспортировки для жителей удаленных регионов длядинамического амбулаторного наблюдения.Наблюдение в условиях консультативно-диагностического центра предоставлялоширокую возможность консультирования «узкими специалистами», лабораторной и34функциональной диагностики, проведения качественного обследования пациента в одномлечебном учреждении.
Однакоотсутствие возможности совместного обсужденияконкретных клинических случаев с неонатологами 1 и 2 этапов выхаживания, потребностьв обучении врачей особенностям наблюдения детей, рожденных недоношенными, высокийриск инфекционных контактов пациентов, необходимость госпитализации ребенка в другиестационары, проблема транспортировки к месту лечения – определяли недостатки данноговида медицинского сопровождения.Для детей, проживающих в удаленных регионах с низкой плотностью населения,использовался вариант плановой госпитализации в декретированные сроки в детскиеобластные клинические больницы - для проведения обследования и коррекции отклонений всостоянии здоровья.
В этом случае отсутствие специализации врача, нарушение принципаминимизации одномоментных воздействий, оказываемых на ребенка при «комплексном»осмотре, обследовании и лечении, факт вынужденной госпитализации и как, следствие,повышение материальных расходов ЛПУ – являлись основными недостатками данноговида медицинского сопровождения.В итоге, анализ данных показал, что именно Перинатальные Центры представлялизаконченный оптимальный вариант выхаживания детей, рожденных недоношенными, вовсех возрастных периодах, в том числе в отдаленных регионах РФ при внедренииконсультирования с помощью телемедицины.Таким образом, результаты представленной работы показывают, что включениепринципов последующего наблюдения детей, родившихся недоношенными, в системуоказания медицинской помощи в Российской Федерации, является целесообразным в планеулучшения показателейздоровья, снижения частоты и тяжести инвалидизирующихсостояний, являясь экономически оправданным рациональным подходом к обследованию илечению.Перспективы дальнейшей разработки темыВсовременномсущественноотечественномздравоохранениисуществуютпроблемы,сдерживающие реализацию предложенной методики.
К ним относятсяотсутствие в МКБ Х-го пересмотра диагнозов, отражающих состояние детей, рожденныхнедоношенными, в постнеонатальном периоде; как следствие этого, отсутствие тарифовОМС на оказание помощи, наблюдение и лечение; а так же специальных программобученияи последипломной подготовки специалистов. В связи с этим необходимы35дальнейшая разработка принципов стандартизации оказания медицинской помощи в новыхусловиях реформы здравоохранения в Российской Федерации, создание единой научнойбазы длительного наблюдения и реестра детей, родившихся недоношенными, в масштабекрупного научно-практического центра для дальнейшего изучения факторов влияния наоптимизацию исходов развития в различные возрастные периоды.ВЫВОДЫ1.Заболеваемость детей, рожденных недоношенными, в том числе с низкойи экстремально низкой массой тела, в течение первых 36 месяцев скорригированноговозраста в период наблюдения с 1997 по 2015 гг по данным Центра коррекцииразвития недоношенных детей позитивно изменилась: получено снижение частоты итяжестизаболеваний органов дыхания (инфекционных заболеваний нижнихдыхательных путей в 2 раза, бронхиальной астмы в 3,5 раза), нервной системы(детского церебрального паралича и умственной отсталости в 1,5 раза), глаза (слепотыи зрительных расстройств в 2,5 раза), улучшение показателей физического ипсихомоторного развития (в 2 раза), снижения показателя часто болеющих детей (в 2раза), увеличение детей I-II группы здоровья (в 2 раза), снижение уровняинвалидности ( в 2 раза).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
