Автореферат (1139698), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Это связано с изменением качества оказания неонатальнойпомощи, а также с внедрением методологии специализированного амбулаторногомедицинского наблюдения, лечения и абилитации, усовершенствованием алгоритмовведения пациентов с заболеваниями перинатального периода.2.Основойамбулаторногонедоношенными,методологиинаблюдения,являетсяработылеченияиотделенийабилитациимеждисциплинарныйподход,специализированногодетей,рожденныхпредусматривающийкомплексную, динамическую оценку состояния ребенка и коллегиальное выделениена каждом этапе основной задачи для проведения коррекции или лечения, чтоопределяет большую эффективность терапии, снижает медикаментозную нагрузку ириск ятрогенных осложнений.3.Риск формирования заболеваний у детей, рожденных недоношенными,определяется наличием экстремально низкой массы тела при рождении (менее 1000грамм), длительной кислородной зависимости (более 28 дней) после рождения,внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени, перивентрикулярной лейкомалации,36бронхолегочной дисплазии в сочетании с низкими показателями физического (менее10 центили) и психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста.Клинически значимыми признаками, определяющими реализацию4.неврологических инвалидизирующих заболеваний, является задержка приростанавыков психомоторного развития более чем на 3 возрастных срока, патологическийтонусмышциредукциябезусловныхрефлексовпозднее7месяцевскорригированного возраста.5.Ведение детей, родившихся недоношенными, с различной патологиейперинатального периода, определениепоказаний иобъемакорригирующихмероприятий, независимо от тяжести постнатальной адаптации, основывается нафактической оценке результатов комплексного обследования, с особым вниманием кдинамике прироста психомоторных навыков в соответствие со скорригированнымвозрастом, как важнейшим показателем, отражающим восстановительные процессыорганизма.6.Педиатр, осуществляющий комплексную оценку состояния здоровьяребёнка, родившегося недоношенным, должен иметь дополнительное образование поспециальным разделам педиатрии - неонатологии, физиологии развития и неврологии.Только в этом случае могут быть учтены риски реализации патологии перинатальногопериода с использованием базовых знаний по указанным дисциплинам.

Наамбулаторный приём одного ребенка должно быть отведено не менее 50 минут.7.Наиболее эффективным и экономически обоснованным являетсяорганизация отделений специализированного амбулаторного наблюдения на базеПеринатальных Центров, что позволяет осуществлять преемственность междуспециалистами различных этапов выхаживания новорожденных, амбулаторно консультативного отделения, дневного стационара, обеспечивая медицинскоесопровождение детей, родившихся недоношенными, с различными патологическимисостояниями перинатального периода, из групп высокого риска по инвалидизации;проводить методическую работу по подготовке и повышению квалификациимедицинских работников, осуществляющих данную деятельность, включая системузаочного консультирования и телемедицины.37ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИГетерогенный риск реализации полиморфизма хронической патологии с1.исходомвинвалидизациюудетей,рожденныхнедоношенными,требуетмеждисциплинарного подхода к комплексной оценке всех систем организма собязательным контролем прироста психомоторных навыков и показателей физическогоразвития в соответствие со скорригированным возрастом.

Это позволяет эффективно исвоевременно выявлять отклонения в состоянии здоровья, коллегиально выделятьпервоочередную задачу для проведения соответствующей коррекции, снижаярискятрогенных осложнений и медикаментозную нагрузку на пациента, повышая тем самымкачество его жизни.2.В группу высокого риска формирования заболеваний у детей, рожденныхнедоношенными, необходимо относить пациентов с экстремально низкой массой тела прирождении (менее 1000 грамм), длительной (более 28 дней) кислородной зависимостьюпослерождения,наличиемвнутрижелудочковыхкровоизлияний3степени,перивентрикулярной лейкомалации и бронхолегочной дисплазии в сочетании с низкимипоказателями физического (менее 10 центили) и психомоторного развития к 12 месяцамскорригированного возраста.3.Ранними маркерами неблагоприятного неврологического исхода являетсяредукция безусловных рефлексов позднее 7 месяцев скорригированного возраста всочетании с патологическим тонусом мышц и задержкой прироста навыковпсихомоторного развития более, чем на 3 возрастных срока.4.Ведениедетей,рожденныхнедоношенными,первых36месяцевскорригированного возраста на амбулаторном этапе целесообразно осуществлять наосновании предложенных алгоритмов специализированного амбулаторного наблюдения ивскармливания с учетом динамики восстановительных процессов и особенностей ответа напроводимое медицинское вмешательство.

Основным отличием предложенных алгоритмовявляется выбор тактики наблюдения и аблитации, исходя из результатов оценкифактического состояния пациента в конкретный момент времени, несмотря на тяжестьтечения постнатальной адаптации и неонатальных заболеваний.5.Структура педиатрического приема детей, рожденных недоношенными,определяется обязательной оценкой всего комплекса показателей здоровья в соответствиес предложенной схемой наблюдения, а также индивидуальных дополнительных38обследований, связанных с основной патологией в рамках решения конкретных задачкаждого визита. Это требует увеличения затрат рабочего времени на одного пациента до50 минут, с корректировкой существующих норм нагрузки и штатного расписания лечебно– профилактических учреждений, внесения данной услуги в систему оплаты ОМС.6.Образовательная подготовка врача специализированного медицинскогосопровождения детей, рожденных недоношенными, в периоде раннего детства, должнавключать обязательные знания по неонатологии, физиологии развития и неврологии, всвязи с тем, что ведение ребенка находится на стыке этих дисциплин.7.Наиболее важным и новым в оценке состояния детей, родившихсянедоношенными, является динамическая оценка прироста психомоторных навыков сиспользованием скрининговых шкал (например, шкала КАТ-КЛАМС).

Психомоторноеразвитие, его темпы и соответствие скорригированному возрасту - нужно рассматриватькак обобщенный критерий восстановительных процессов в нервной системе, вопределенной мере отражающий соматическое благополучие.8.Наиболее эффективным и экономически оправданным является организацияотделений специализированного амбулаторного наблюдения на базе ПеринатальногоЦентра, что позволяет осуществлять преемственность между специалистами различныхэтапов выхаживания новорожденных, проводить методическую работу по подготовке иповышениюквалификациимедицинскихработниковлечебно-профилактическихучреждений, включая систему заочного консультирования и телемедицины, что особенноважно в удаленных регионах Российской Федерации с низкой плотностью населения.39Приложение 1.Алгоритм «Схема специализированного амбулаторного наблюдения ребенка, рожденногонедоношенным, с бронхолегочной дисплазией первых 36 месяцев жизни»Жалобы: частое; свистящее дыхание;кашель; плохая прибавка в весеПризнаки бронхолегочная дисплазия: эпизоды бронхообструкции; частота дыхания ≥ 50 в минуту - у детей 2-11 месяцев;≥ 40 в минуту - у детей 1-3 лет; показатели пульсоксиметрии: SaO2 <95 %; показатели рентгенограммы легких (эмфизема,пневмосклероз); гипотрофияSaO2  95 %; - показатели ЭХО-КГ: систолическое давление в легочной артерии>35 мм рт.

ст; – масса тела  10Ц;ведение - амбулаторное: осмотр по показаниям ( при появлении-эпизоды бронхообструкции (кашель, одышка, раздувание крыльев носа,втяжение нижней части грудной клетки, сухие хрипы) при остромреспираторном заболевании;-пульсоксиметрия - признаки гипоксемии ( SaO2 93 – 94%);легкаястепеньтяжести- ЭХО-КГ – исключить признаки легочной гипертензии - 1 раз в 6 месяцев;- рентгенограмма легких ( вздутие легочной ткани, фокусы повышеннойпрозрачности)бронхообструкции или при остром респираторном заболевании) или1 раз в 2 месяца - при отсутствии бронхообструкции;- пульоксиметрия при признаках бронхообструкции;- ингаляции бронходилятаторов и кортикостероидов - только присимптомах бронхообструкции;- терапия острого респираторного заболевания;- коррекция питания;- иммунизация паливизумабом- масса тела ≥10Ц;ведение - амбулаторное или стационарное: осмотр по- одышка при физической нагрузке;- эпизоды бронхообструкции при остром респираторном заболевании и без;- пульсоксиметрия - признаки гипоксемии( SaO290-94 %);- ЭХО-КГ – исключить признаки легочной гипертензии – 1 раз в 3 месяца;средняястепеньтяжести- рентгенограмма легких (вздутие легочной ткани, фокусы повышеннойпрозрачности, участки пневмосклероза);- гипотрофия (масса тела10Центили)показаниям ( при появлении бронхообструкции или при остромреспираторном заболевании) или 1 раз в месяц;- ЭХО-КГ – 1 раз в 3 месяца – риск легочной гипертензии высокий;- пульсоксиметрия;- ингаляция бронходилятаторов и кортикостероидов при клиническихпризнаках бронхообструкции;- терапия острого респираторного заболевания;- коррекция питания,- контроль массы тела;- иммунизация паливизумабомведение - стационарное:- одышка в покое;- эпизоды бронхообструкции при ОРЗ и без;- пульсоксиметрия - признаки гипоксемии (SaO2 <92 %);- рентгенограмма легких (эмфизема, буллы, пневмосклероз);- ЭХО-КГ – 1 раз в 2 месяца – риск легочной гипертензии высокий;- гипотрофия (масса тела 10Центили)тяжелаястепеньтяжести40- осмотр по показаниям ( при появлении бронхообструкции или при остромреспираторном заболевании );- лечение: дополнительный кислород с помощью концентратора кислородапри SaO2 <92 % , ингаляции бронходилятаторов и кортикостероидов(будесонид 750 мг в сутки) при клинических признаках бронхообструкции;- коррекция питания, - контроль массы тела;- иммунизация паливизумабомПриложение 2.

Алгоритм «Схема специализированного амбулаторного наблюдения ребенка, родившегосянедоношенным, первых 36 месяцев скорригированного возраста»Анамнез. Факторы высокого рискаразвития патологии:- масса тела при рождении < 1000 грамм;- зависимость от кислорода 28 дней;- перивентрикулярная лейкомалация;- внутрижелудочковое кровоизлияние3 степени;- бронхолегочная дисплазия;- ретинопатия недоношенных;- масса тела < 10 центили к 12 месяцамскорригированного возрастаневрологическийстатусудовлетворительный, показателифизического развития ≥ 10 центилиЖАЛОБЫ: могут отсутствовать или ребенок слишком беспокоен/ вялый; мало/многоспит; совершает необычные движения; срыгивает; редкий стулОБСЛЕДОВАНИЕ:возраст развития <скорригированного возраставозраст развития≥ скорригированному возрастуКОНСУЛЬТИРОВАНИЕРАЗВИТИЕ нормальноеприрост навыков психомоторногоразвития естьРЕКОМЕНДАЦИИ:- по питанию;-по развивающему уходу;- по профилактике/лечению рахита;- по профилактике/лечению анемии;- по вакцинацииСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:- клинический ОСМОТР (оценка физического и психомоторногоразвития, неврологического, соматического, ортопедическогостатуса);- оценка кормления;- визиометрия;- нейросонография;- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек,тазобедренных суставов;- электроэнцефалография; - пульоксиметрия- тест отоакустической эмиссии- клинический анализ крови и мочипо развивающему уходу с оценкойприобретенных навыков через 1 месяцприроста навыков психомоторногоразвития нетКОНСУЛЬТЦИИ:- невролога;- генетика;- окулиста;- сурдологаОБСЛЕДОВАНИЕ41- признаки рахита: витамины Д,А, препаратыкальция, фосфора, массаж;- признаки анемии: препараты железа;- одышка, физикальные изменения в легких –алгоритм: Схема специализированного амбулаторногонаблюденияребенка, рожденного недоношенным,сбронхолегочной дисплазией первых 36 месяцевжизни- масса тела < 10 Центили - алгоритм : Схемавскармливания детей, рожденных недоношенными, наамбулаторном этапеНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:- мышечная гипотония или гипертония после 8 месяцев жизни;- редукция безусловных рефлексов позднее 6 месяцев жизни;- задержка формирования установочных рефлексов после8месяцев жизни;- задержка психомоторного развития ≥ 3 возрастных сроков;- судорогиДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:- детский церебральный паралич;- снижение зрения;- тугоухость;- наследственные заболеванияРЕКОМЕНДАЦИИ:- лекарственные препараты;- кинезиотерапия;- развивающий уходПриложение 3.

Характеристики

Список файлов диссертации