Автореферат (1139698), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Для определения влияния тактикивыхаживания на показатели физического развития к 12 месяцам СВ, было обследовано 175детей: с ЭНМТ- группа IIA2 (N =83) и с ОНМТ - группа IIВ2 (N = 92). Оценка массы,роста, окружности головы, а также прироста указанных показателей за месяц проводиласьс помощью центильных кривых IHDP Американской ассоциации Академии Педиатрии15по физическому развитию недоношенных детей (1990 г). Низкими считались показателименее 10-й центили на соответствующий СВ.
Для определения взаимосвязивидоввскармливания после выписки из отделений патологии новорожденных с показателямифизического развития к 12 месяцам СВ, было выделено 5 подгрупп: 1) подгруппа IIA2а(N=18) - дети, получавшие нативное грудное молоко; 2) подгруппа IIA2в (N=23) – дети,получавшие смешанное вскармливание - грудным молоком в сочетании со стандартнойадаптированной молочной смесью; 3) подгруппа IIA2с (N=43) – дети, получавшиестандартную адаптированную молочную смесь; 4) подгруппа IIB2а (N=42) – дети,получавшиеобогащенноегрудноемолоко+фортификаторомилиспециализированной смесью «пре» - с дальнейшим переходом на стандартнуюадаптированную молочную смесь; 5) подгруппа IIB2в (N=49) – дети, получавшиесмесь «после выписки» (postdischarge formula).
Сравнительная характеристикадетей с бронхолегочной дисплазией представлена у 117 пациентов, которыенаблюдались в Центре группа IIA (N=67) и в детских поликлиниках - группа IIВ(N=50) в период с 2008 по 2015 гг. На третьем этапе исследования проведенообоснованиеметодологиинаблюдения,представленыалгоритмыведенияосновных заболеваний у детей первого года жизни, которые определялись какперинатальными проблемами, так и собственно снедоношенностью.
Начетвертом этапе проведен анализ вариантов организации специализированныхструктур медицинского сопровождения детей, родившихся недоношенными, взависимостиотматериально-техническихвозможностейлечебно-профилактических учреждений и их географического расположения в регионе РФ.Результаты исследованияАнализ данных первого этапа работы показал трехкратное усиление потокаобращения пациентов в Центр с 2008 г (со 110 до 284 в год), при этом доля детей сОНМТ увеличилась в 1,5 раза, а с ЭНМТ - в 3 раза, что с одной стороныдемонстрирует повышение процента выживаемости недоношенных, а с другой указываетнаусилениезначимостидинамическогоспециализированногонаблюдения для неонатологов, неврологов и педиатров, популярности данноговида медицинской помощи среди родителей. На этом фоне гестационный возрасти средние показатели физического развития у детей группы IВ (2008-2015г) былиниже (ГВ 32,6±0,3 в группе IAи 30,1±0,5 недели в группе IВ; масса тела161775,6±13,9 и 1546,5±12,3 грамм; длина тела 39,0±0,1 и 36,4±0,2 см; окружностьголовы 31,2±0,1 и 29,5±0,4 см, р=0,001), а процент глубоконедоношенных детейсоответственно выше (ЭНМТ 6% и 16,6%; ОНМТ 27,6 и 42% в группах IA иIВ,р=0,001).
Статистически значимых различий по полу выявлено не было.Изучение структуры неонатальной заболеваемости в период наблюдения 19972007гг и 2008-2015 гг показало, что пациенты обеих групп имели осложненныйпериод неонатальной адаптации. Длительность зондового вскармливания составила46,2±0,6 дней в группе IА и 45,3±0,5 в группе IВ, а выхаживания в условиях кувеза- 44,2±0,5и 43,1±0,4 дня, соответственно (р=0,6). Следовательно, отсутствиесосательного рефлекса и несовершенство терморегуляции как проявлениевыраженной морфо-функциональной незрелости сохранялись в равной степени вобеих в группах. Тяжесть состояния при рождении у всех детей определяласьналичием респираторного дисстресс-синдрома(93,5% в группе IА и 92,4% вгруппе IВ, р=0,6) и угнетением центральной нервной системы (93,5% в группе IА и92,4% в группе IВ, р=0,6) на фоне незрелости органов и систем, в связи, с чемпроводиласьинтенсивная терапия, направленная на стабилизацию жизненно -важных функций организма.
У большинства пациентов позднего периоданаблюдения (2008-2015 гг), несмотря на преобладание среди них детей с ОНМТ иЭНМТ, тяжесть дыхательных расстройств была выражена меньше, о чемсвидетельствуют сравнительно низкая частота проведения ИВЛ (81,3% в группе IAи 29 % в группе IВ, р=0,001), потребности в дополнительном кислороде более 28дней (50,6 % в группе IА и 15,8 % в группе IВ, р=0,001), продолжительности курсаантибактериальной терапии (25,3±0,3 и 17,0±0,3 дней), более высокая частотареспираторной поддержки методом NСРАР (12,3% и 43,4%, р=0,001), введенияпрепарата экзогенного сурфактанта (13,1% и 60,2%, р=0,001) и сокращение на этомфоне длительности пребывания в стационаре (выписка домой на 68,8±0,9 и42,2±0,6 день жизни, р=0,001).Таким образом, дети, рожденные после 2007 г, в меньшей степенииспытывали негативное влияние ИВЛ, высоких показателей концентрацийкислорода и давления на вдохе, что привело к значительному снижениювыраженности не только респираторного дисстресс – синдрома, но и тяжестиосновных заболеваний перинатального периода.
Несмотря на высокий процент17перенесенной церебральной ишемии у пациентов обеих групп (98,5% и 92,4%,р0,05),удетей,рожденныхпосле2007г,сократиласьчастотавнутрижелудочковых кровоизлияний (I-II степени – с 50,1% в группе IA до 47,4 %в группе IВ; III степени - с 18,3% в группе IA до 8,9% в группе IВ, р0,05), в товремя как частота перивентрикулярной лейкомаляции при этом осталасьнеизменной (11,3% и 9,8%, р0,05), что, вероятно, связано с развитием этой формыпатологии в незрелой мозговой ткани (таблица 2).Таблица 2 - Сравнение уровня и степени тяжести заболеваний неонатального периода,характерных для детей, рожденных недоношенными, в зависимости от года рождения 1997-2007 гг (группа I А) и 2008-2015 гг (группа IВ), абс.
(%)ЦеребральнаяишемияI-IIIстепениВЖК I-II степениВЖК III степениПВЛБронхолегочнаядисплазияРетинопатиянедоношенных:I-II степениIII степениIV-V степениФункционирующийоткрытыйаортальный протокНекротизирующийэнтероколитРанняяанемиянедоношенныхтяжелой степениГруппа IA(N= 1160)1143 (98,5 %)Группа IВ(N= 1700)1571(92,4%)Р0,6581 (50,1%)212 (18,3%)131 (11,3%)565 (48,7%)806 (47,4%)151 (8,9%)167 (9,8%)395 (23,2%)0,0010,00010,60,0001585 (50,4%)317 (54,2%)172 (29,5%)95 (16,3%)826 (48,6%)634 (76,8%)176 (21,4%)31(1,8%)0,60,0010,0010,0001277 (23,9 %)430 (25,3 %)0,6216 (18,6%)296 (17,4%)0,6342 (29,4%)530 (31,2%)0,6Установлено снижение частоты бронхолегочной дисплазии (с 48,7% до 23,2 %),ретинопатии недоношенных I - II степени с 91,2% до 48,6%, III степени - с 20,3% до 10% иIV – V степени - с 16,3% до 1,8% (р<0,05).
Статистически значимых различий частотыфункционирующего аортального протока (23,9 % в группе IА и 25,3 % в группе IВ),18некротизирующегоэнтероколита (18,6%и 17,4%), ранней анемии недоношенныхтяжелой степени (18,6% и 17,4%) выявлено не было (р0,05).Показатели физического развития к 40 неделям постконцептуального возраста удетей группы IВ характеризовались более высокими значениями массы тела, роста иокружности головы (таблица 3).Таблица 3 - Показатели физического развития к 40 неделям постконцептуального возрастадетей, рожденных недоношенными, в зависимости от года рождения - 1997-2007 гг (группа IА) и 2008-2015 гг (группа IВ), (M±S)ПоказателифизическогоразвитияМассатела, граммыРост, смОкружностьголовы, смГруппа IA(N= 1160)Группа IВ(N= 1700)Р2476,3±476,244,7± 3,433,1±1,92715,2±461,347,5±2,134,6±1,80,0010,0010,001Таким образом, результаты анализа показывают, что внедрение новых технологийоказания помощи недоношенным детям в неонатальном периоде привело к статистическизначимому уменьшению частоты и тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний,бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных, улучшению показателейфизического развития.Вместе с тем особенности, определяющие непосредственное состояние незрелыхорганов (головного мозга, глаз, легких, сердца, желудочно - кишечного тракта, почек), некупировались к 44 неделям постконцептуального возраста(т.е.
к концу неонатальногопериода), формируя риски патологических процессов в дальнейшем. К ним относилисьпроблемы вскармливания и метаболические нарушения, способствующиеразвитиюанемииаирахита,потенцирующиедыхательнуюнедостаточность,такжегемодинамические нарушения, значительно ухудшающие формирование нервной системы.Анализ различных периодов наблюдения показал, что 32,9% детей в группе IА и 26,1% вгруппе IВ демонстрировали задержку формирования навыков психомоторного развития к12 месяцам скорригированного возраста.Частота двигательных нарушений была так же значительно выше в группе IА, чтосопоставимо с разницей по числу тяжелых перинатальных поражений центральной нервной19системы (ВЖК III степени 18,3% в группе IА и 8,9% в группе IВ, р<0,05 и аналогичногопроцента осложнений в виде окклюзионной гидроцефалии).
Этот факт подтверждаетположительное влияние эффективности технологий неонатального выхаживания на исходыневрологического развития (таблица 4).Таблица 4 - Неврологические исходы развития детей, рожденных недоношенными, взависимости от формы повреждения головного мозга и года рождения 1997-2007 гг (группаIА), 2008-2015 гг (группа IВ), абс.(%)исходыразвитиягруппа IА(N= 1160)группа IВ(N= 1700)ВЖК I-II степенинормаДЦПВЖК III степенинормаДЦПРПВЛнормаДЦПРР51962(89,4%) (10,6%)581 (50,1%)73274(90,8%) (9,2%)806 (47,4 %)811313128(38,4%) (61,6%)(2,3%) (97,7%)212 (18,3%)131 (11,3%)50(33,610171600,05%)(66,4%) 0,05 (4,1%) (95,9%) 0,05151 (8,9%)167 (9,8%)Анализ распределения частоты ДЦП в зависимости от массы тела при рождениипоказал, что среди детей с низкой массой тела (НМТ) двигательные нарушения встречались в13,5% в группе IА и 12,7 % в группе IВ, с ОНМТ – 32,4% и 30,9%, с ЭНМТ – 54,1 и 56,4% ,соответственно (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
