Автореферат (1139698), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Это позволило добиться изменения тяжести течения БЛД, о чемсвидетельствует снижение частоты (в 3,5 раза - с 67,9 % в группе IIВ до 19,1 % в группеIIА) и длительности (в 2 раза - с 29,4± 4,8 дней до 14,2±3,4 дней, соответственно)госпитализации, наблюдаемых в специализированном Центре, несмотря на статическизначимые различия в применении антибактериальной терапии в острый период (58,7 % вгруппе IIВ и 25,1% в группе IIА, то есть в 2, 5 раза реже у детей Центра) и гормональныхпрепаратов (будесонид) в межприступный период (67,9 %в группе IIВ и 9,2 % в группеIIА, то есть в 7,5 раза реже у детей Центра) (р=0,001).Уровень заболеваемости к 36 месяцам скорригированного возраста в зависимостиот методологии ведения также имел статистически значимые различия по классамболезней крови и кроветворных органов, нервной системы и органов чувств, глаза и егопридаточного аппарата, органов дыхания.
Данные представлены на кагорте детей,наблюдавшихся в Центре, с учетом того, что с 1997 по 2007гг (период формированияновой методологии ведения)тактика соответствовала амбулаторно-поликлиническомустандарту) (таблица 8).Таблица8 -Сравнительный анализ структуры и уровня заболеваемостидетей,рожденных недоношенными, к 36 месяцам скорригированного возраста по основнымклассам болезней в зависимости от года рождения - 1997-2007 гг (группа I А) и 2008-2015гг (группа IВ) в % к итогуКласс болезнейБолезни крови икроветворных органовБолезни нервной системы иорганов чувствБолезни глаза и егопридаточного аппаратаБолезни органов дыханияГруппа IA,N = 11608,7Группа IВ,N = 17007,2<0,0527,425,6<0,0511,29,8<0,0526,324,5<0,05РСреди болезней органов дыхания отмечалось значительное снижениеслучаевформирования бронхиальной астмы (с 16,7 до 4,8%), что, вероятно,связано, как с более легким течением БЛД на первом году жизни на фоне широкогоприменения сурфактанта и NCPAP, так и с результатами активной коррекции25метаболического статуса, снижения частоты заболеваний ОРЗ (таблица 9),уменьшения использования препаратов бронхолитического и гормональногодействия в профилактических целях – данная терапия использовалась толькодлякупированиябронхообструкции,чтоотраженовалгоритме,представленном в приложении 1.Таблица 9 - Сравнительный анализ частоты острых респираторных заболеваний удетей, рожденных недоношенными,первых 36 месяцев скорригированноговозраста в зависимости от года рождения - 1997-2007 гг (группа I А) и 2008-2015гг (группа IВ), абс.
(%)Частота заболеванияГруппа IA,N = 1160Не болели214 (18,4%)Группа IВ,N = 1700,абс. (%)468(27,6%)1 раз в год176(15,2%)638(37,5%)0,0012-3 раза в год362(31,2%)279(16,4%)0,001Более 4 раз в год408(35,2%)315(18,5%)0,001Сравнительный анализчастотыдетей, рожденных недоношенными,Р0,001острых респираторных заболеваний упервых 36 месяцев скорригированноговозраста, показал, что не болели ОРЗ - 27,6 % детей группы IВ и 18,4 % группы IА;болели 1 раз за год - 37,5 % детей группы IВ и 15,2 % группы IA; 2-3 раза в год –16,4 группы IВ и 31,2 % группы IА; более 4 раз в год- 18,5% группы IВ и 35,2%группы IА, р = 0,001.Среди пациентов более позднего периода наблюдения (2008-2015гг,группаIВ) отмечалось значительное увеличение количества детей 1-й(в 2 раза- с 3,4 до6,9%, соответственно) и 2-й групп здоровья (в 1,6 раза- с 35,1 до 56,4%,соответственно), сокращение количества детей в 3-й(в 1, 3 раза - с 18,2 до 13,7%,соответственно) и 4-й группах здоровья (в 1,5 раза - с 15,7% до 10,4%,соответственно) и, как следствие, снижение показателя инвалидности (в 2,2 раза - в5-й группе - с 27,6 до 12,5%, соответственно) на фоне улучшения показателей26физического развития (в 1,5 раза - с 61,4 до 83,5%, соответственно, увеличилоськоличество детей с показателями массы тела ≥10Центили) (таблица 10).Таблица 10 - Показатели физического развития и группы здоровья детей,рожденных недоношенными, в 36 месяцев скорригированного возраста взависимости от года рождения - 1997-2007 гг (группа I А) и 2008-2015 гг (группаIВ), абс.
(%)НозологияГруппа IA,N = 1160712 (61,4%)Группа IВ,N = 17001418(83,5 %)р=0,00139 (3,4%)117 (6,9%)р=0,0012 группа здоровья408(35,1%)959(56,5 %)р=0,0013 группа здоровья211 (18,2%)235 (13,7 %)р=0,0024 группа здоровья182 (15,7%)179 (10,4%)р=0,0025 группа здоровья320 (27,6 %)212 (12,5%)р=0,001Физическоеразвитие ≥10Ц1 группа здоровьяРТаким образом, представленные данные подтверждают значимостьпредлагаемой специализированной системы наблюдения детей, родившихсянедоношенными, вуменьшении частоты посещения ЛПУ, контактов синфекционнымибольными,вскармливания,контроляакцентированиианемии,вниманияконсультированиянаоптимизацииродителейпоразвивающему уходу и закаливанию.Натретьемспециализированногоэтапеисследования,амбулаторногоприразработкенаблюдения,методологиибыласозданастандартизированная схема наблюдения (таблица 11), с показаниями кпривлечению смежных специалистов и проведению обследования.
Что с однойстороны позволяет выявлять ранние маркеры неблагополучия, а с другой - не«перегружать» детей и родителей частыми осмотрами и манипуляциями.Алгоритм наблюдения ребенка, родившегося недоношенным, первых 12месяцев скорригированного возраста представлен в приложении 2.27Таблица 11 - Схема наблюдения ребенка, родившегося недоношеннымФактическийвозраст,месяцАнализ жалоб, анамнеза,результатов обследованийАнтропометрияОценкапсихомоторногоразвития (шкала Кат-Кламс)ОценкасоматическогостатусаОценканеврологическогостатуса педиатромконсультация неврологанейросонографияэлектроэнцефалографияэлектрокардиографияУЗИоргановбрюшнойполости, почек, тимусаУЗИ тазобедренных суставовАудиологическоеобследованиеОсмотр окулиста детей сретинопатией недоношенныхОсмотр окулиста детей безретинопатии недоношенныхАнализ крови клиническийАнализкровибиохимическийАнализ мочи клиническийРекомендации по питанию,лечению,вакцинации,развитию46810121824303638+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-++++по показаниям*далее по показаниямдалее по показаниямдалее по показаниямдалее по показаниям+-далее по показаниям+далее по показаниям+далее по показаниям+---+-+-+-+++++++далее по показаниямдалее по показаниямдалее по показаниям++++*или консультация невролога в 4, 6, 12, 18, 24, 36Важным аспектом в разработке методологии ведения былаоценка динамикипоказателей физического и психомоторного развития, что суммарно отражало баланс всехфункций развивающегося организма как главного кумулятивного показателя здоровья.Анализ полученных данных показал, что прирост навыков по линиям развития,включающим познавательную, моторную и до речевую функцию у детей, родившихсянедоношенными, с различным гестационным возрастом, имел следующие особенности.В первые 6 месяцев жизни показатели психомоторного развития у всех обследованныхдетей были низкими, задержка развития по указанным линиям в пересчете на фактическийвозраст составляла в среднем 4 месяца (12-16 недель).У детей группы IIA1(N= 604), продемонстрировавших «нормальное развитие» к12 месяцам СВ, по мере физиологических изменений в центральной нервной системе(угасания безусловных рефлексов и нормализации мышечного тонуса к 6-8 месяцам жизни(СВ – 3-4 месяца)) - отмечался выраженный прирост показателей развития и их28соответствии со СВ.
Во втором полугодии жизни познавательное развитие опережаломоторное, однако при становлении речевой функции в пересчете на СВ отмечалосьнезначительное отставание (на 1 возрастной срок) в появлении гуления и лепета, но к 1416 месяцам жизни появлялись простые слова. К 12 месяцам жизни показателисоответствовали 8-9 месяцам, а к 14 месяцам - развитию детей, родившихсядоношенными, в год. Наибольшую сложность представляла оценка детей в 5-8 месяцевфактического возраста - в период диссоциации развития разных систем.
В этот моментдля диагностики задержки развития, определялась тенденция ребенка к приобретению техили иных навыков. В случае выявления отставания проводился поиск возможнойпричины: соматических нарушений (инфекции,дисфункция желудочно - кишечноготракта, рахит, анемия, прорезывание зубов), снижения зрения и слуха, влияния социальныхфакторов – которая могла бы оказывать влияние как на функциональное созреваниеребенка, так и на формирование неврологической патологии.
В этот период решалсявопрос о целесообразности проведения комплекса реабилитационных мероприятий наранних этапах формирования патологических состояний, включая медикаментозныесредства,массаж, физиотерапию, развивающие занятия. Учитывая то, что детипредставленной группы к 36 месяцам СВ также демонстрировали результатысоответствующие доношенным сверстникам - приведенные данные были расценены каквариант «условно» нормального развития.
Если ребенок развивался соответственнымобразом, то прогноз исхода был – благоприятным.У детей группы IIB1 (N= 596), продемонстрировавших патологическое развитие,втечение первого полугодия жизни также отмечалось снижение спонтанной двигательнойактивности, мышечная гипотония, гипорефлексия, но после 6-го месяца ФВ ( СВ -8,5 ± 2,3месяцев)у них отмечалась тенденция к патологическому изменению тонуса в приводящеймускулатуре конечностей (гипертонус – в 64% и гипотонус в 36% случаев), расширениезоны сухожильных рефлексов, поздняя редукция безусловных рефлексов новорожденных(10,2 ± 2,6 месяцев). В результате были выявлены следующие клинические вариантынарушения развития: 1) замедленный тип прироста моторных навыков принормальном формировании познавательных и речевых функций (47%).
В этом случае,задержка формирования навыков моторики (на 3 и более возрастных срока) сминимальным приростом функций начиналась с 7,5 ± 1,5 месяцев СВ (ФВ = 10 месяцев) сдальнейшим нарастанием диссоциации кривых развития, позволяя предполагать29неблагоприятныйисход;2)сочетаниезадержкиприростамоторныхипознавательных навыков (53%) - в этом случае замедление формированияпознавательных навыков на 2 и более возрастных срока в пересчете на СВ начиналось с8,5 ± 0,5 месяцев, что также позволяло предполагать отрицательный прогноз. При этомнарушение формирования слухоречедвигательного анализатора на фоне дисфункциистволовых структур и артикуляционного аппарата, сопровождаемое замедлением речевогоразвития определялось у 100 % обследованных детей.Методом регрессионного анализа и проведения корреляционных сопоставленийбыли установлены факторы риска формирования неврологических нарушений и развитияДЦП, как одного из самых грозных инвалидизирующих заболеваний, развивающихся удетей, родившихся недоношенными (таблица 12).Таблица 12 - Регрессионный анализ факторов риска формирования неврологическихнарушений у детей, рожденных недоношеннымиФактор неонатальногопериодаМасса тела при рождениименее 1000 граммПотребность вдополнительномкислороде 28 днейБронхолегочнаядисплазияВнутрижелудочковыекровоизлияния III степениПеривентрикулярнаялейкомалацияРедукция безусловныхрефлексов позднее 8месяцев СВПатологическиймышечный тонус позднее7 месяцев СВЗадержка формированиянавыков психомоторногоразвития на 3 и болеевозрастных периодаЗадержка физическогоразвития к 40 неделямпостконцептуальноговозрастаВесовой коэффициент0,416Статистическая значимость«р»0,0010,160,040,150,030,160,0010,170,0010,160,0010,150,0010,150,0010,420,04530Сопоставление этих признаковна общей кагорте обследованныхдетей с диагнозом ДЦП вне зависимости от срока гестации и массы телапри рождении, патологии перинатального периода и технологий оказаниямедицинскойпомощипоказаловысокуюточность(90%)угасаниябезусловных рефлексов позднее 8 месяцев скорригированного возраста(специфичность – 85%, чувствительность – 92%); отсутствия нормализациимышечноготонуса(специфичность–позднее82%,7месяцевскорригированногочувствительность–90%);возрастазадержкипсихомоторного развития ≥ 3 возрастных срока (коэффициент развития пошкале Кат/Кламс ≤ 50%)(специфичность – 84%, чувствительность 93%).Следующим важным моментом методологииспециализированногонаблюдения детей, родившихся недоношенными, являлось обеспечениеоптимального метаболического статуса и динамики прироста показателейфизического развития.Среди обследованных детей снижение аппетита и малые порциипотребляемой пищи были отмечены у15%, частичный отказ от едывтечение – 2-14 суток – у 21%, срыгивания у 67%, задержка или нарушенияэвакуации стула на фоне неравномерной перистальтики кишечника у 86%,болевой синдром при повышенном метеоризме и «кишечных спазм ах» у25% детей.Анализ показал, что у детей, получавших медицинскую помощь всоответствие с современным стандартом (группа IIВ2, N=92), показателифизического развития выше 10 центили были - по массе тела в 81,5%, поросту –в 79,6%, по окружности головы – в 72,4% случаев, а притрадиционном сопровождении (группа IIA2, N= 83) - только в 61,5 %, 68,4% и 69,6% случаев, соответственно (р<0,05).Показатели физического развития к 12 месяцам скорригированноговозраста (СВ) в зависимости от вида вскармливания у детей представлены втаблице 13.31Таблица 13 - Показатели физического развития (ФР) у детей, рожденных недоношенными,к 12 месяцам скорригированного возраста (СВ) в зависимости от вида вскармливанияФРМассатела, гРост, смОкружностьголовы, смIIA2а/нативноегрудноемолоко(N=18)Подгруппа/Вид вскармливанияIIA2в/IIA2с/IIВ2а/грудноестандартная грудноемолоко,смесьмолоко,стандартная (N=43)фортификатор/смесьсмесь(N=23)«пре»(N=42)IIВ2в/смесь«послевыписки»(N=49)8347,0±1026,28291,0±1047,38234,0±1018,18693,2±1082,18574,2±1053,476,1±2,444,9± 0,775,9±2,144,2± 0,975,1±1,944,6± 0,878,6±2,846,23± 0,677,3±2,645,37± 0,5Р<0,05 между4,5 и1,2,3;0,05между 1,2,30,050,05Более высокий прирост массы тела отмечался у детей, получавших обогащенноегрудное молоко (подгруппа IIВ2а) при естественном вскармливании, а такжеспециализированную смесь для недоношенных «после выписки» при искусственномвскармливании (подгруппа IIВ2в).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
