Автореферат (1139698), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Таким образом, у детей с ЭНМТ – ДЦП встречалось в 4 раза чаще,чем у детей с НМТ среди обеих групп наблюдения, увеличиваясь обратно пропорциональномассе тела при рождении и гестационному возрасту. Среди детей, рожденных до 28 неделигестации, выделялась отдельная группа пациентов с тяжелыми формами двигательныхнарушений и выраженной задержкой психомоторного развития без видимых признаковпоражения головного мозга по данным доступных методов исследования (НСГ, КТ, МРТ)(8,6% - в группе IА и 9,1 % в группе IВ, р>0,05). Этот факт указывал на вероятностьгенетического аспекта невынашивания беременности, определяя необходимость поиска какмикродилятационных синдромов, так и наличия микрострукурных повреждений головногомозга (доступных визуализации с помощью объёмной и диффузионно-взвешенной МР томо и трактографии).Таким образом, показатели массы тела при рождении и выраженность структурныхповреждений головного мозга определяли риск неврологических нарушений.
Однако,несмотря на тяжесть поражения нервной системы, исходы развития были различными, а дети,20получавшие комплексную абилитацию, демонстрировали лучшие результаты. Анализвыраженности двигательных нарушений показал статистически значимое снижение частотыДЦП с 30, 4 % в группе IA до 21,2 % в группе IB.
При определении функционального классадвигательных нарушений по шкале Gross Motor Function Classification System (GMFCS, 2000) впериод наблюдения 2008-2015 гг – отмечено увеличение числа детей, которые перешли к 3-мгодам в 1 класс (легкая степень) – с 8,7% в подгруппе IА+ до 24,5% в подгруппе IB+(в 2,9 раза)(таблица 5).Таблица 5 - Сравнительный анализ тяжести двигательных нарушений у детей, рожденныхнедоношенными, с детским церебральным параличом в период наблюдения с 1997 по 2007 гг(подгруппа IA+) и 2008-2015 гг (подгруппа IB+), абс. (%)ДЦПкласс 1подгруппа IA+(N = 352)30 (8,7%)подгруппа IB+(N = 361)89 (24,8%)Ркласс 283 (23,5%)50 (13,9%)0,002класс 3103 (29,4%)91 (25,1%)0,045класс 454 (15,2%)46 (12,7%)0,045класс 582 (23,2%)85 (23,5 %)0,050,001Сократилось количество детей во 2 классе (в 1,7 раза) – с 23,5% в подгруппе IА+ до13,8 %вподгруппе IВ+.
В 1,2 раза снизилось число пациентов, которые плохо поддавалисьреабилитации - в 3-м (с 29,4% в подгруппе IА+ до 25,1% в подгруппе IB+) и 4-м (с 15,2% вподгруппе IА+ до 12,7% в подгруппе IB+) классах (р<0,05). Процентное соотношениепациентов в 5 классе (тяжелые нарушения) осталось без изменения (23,2% в подгруппе IА+ и23,5% в подгруппе IB+, р0,05).
Таким образом, специализированное медицинскоесопровождение и комплексная абилитация имели существенное значение для улучшенияпрогноза развития.Анализ амбулаторных карт пациентов детских поликлиник (были отобраны историиразвития недоношенных детей, родившихся в 2008-2015 гг) в сравнении с наблюдением вспециализированном Центре показал, что первыедостоверно чаще направлялись задополнительными консультациями к - педиатру в 3 раза (5,3 раза в Центре и 16,2 раз в детскойполиклинике), неврологу в 7 раз (2,5 и 15,1 раза, соответственно), ЛОР - врачу в 5 раз (2,3 и10,2 раза, соответственно), пульмонологу в 2,5 раза (1,8 и 5,3 раза, соответственно),21эндокринологу в 4 раза (1,2 и 4,5раза, соответственно), ортопеду в 5 раз (1,3 и 6,2 раза,соответственно), хирургу в 3 раза, иммунологу в 5 раз (1,1 и 5,2 раза, соответственно),гастроэнтерологу в 8 раз (1,2 и 8,1 раза, соответственно). Клинический анализ кровипроводился чаще в 8 раз (2,3 и 16,4 раза, соответственно), мочи в 6 раз (1,4 и 6,2 разасоответственно), копрограмма и анализ кала на дисбактериоз в 5 раз (1,2 и 5,4; 0 и 5,2 разасоответственно), УЗИ органов брюшной полости в 1,1 раза (1,8 и 3,1 раза соответственно),тазобедренных суставов в 2 раза (1,9 и 4,2 раза, соответственно), нейросонография в 3 раза (2,8и9,3 раза, соответственно), тест отоакустической эмиссии в 3 раза (1,6 и 4,5 раза,соответственно), р = 0,001.
Окулист в Центре, напротив, осматривал детей с большей частотой- в 1, 7 раза (5,4 и 3,1 раза, соответственно). Высокая кратность дополнительных осмотров ифункциональных методов исследования приводила к тому, что каждый врач назначаллечение и суммарно дети получали от 6 до12 лекарственных препаратов на один курс.Индивидуальный подбор питания в зависимости от весовой кривой проводился в 100 %случаев в Центре, в то время какв детской поликлинике только в 32 %, развивающиеупражнения в 100 % случаев в Центре и лишь в 49 % в детской поликлинике, а физиотерапия,напротив, в 36 % в Центре и в 64 % в детской поликлинике.
Сведения о развитии ребенка впересчете на скорригированный возраст и приросте его психомоторных навыков в динамикенаблюдения в 100 % случаев в Центре и в 18 % в детской поликлинике.Опрос врачей детских поликлиник показал большую неуверенность последних приконсультировании детей, родившихся преждевременно, особенно на малом сроке гестации.Несмотря на рост выживаемости глубоконедоношенных детей, абсолютное их число являетсянебольшим и под наблюдение участкового врача в условиях крупного города поступает неболее 1-го подобного пациента в год, что препятствует приобретению достаточного опытаклинических наблюдений. Кроме того, лимит времени приема в детской поликлинике непозволяет качественно выявлять и ликвидировать объем характерных нарушений, которыеодновременно имеются у одного ребенка.Полученные данные позволили сформулировать следующие проблемы наблюдениядетей, рожденных недоношенными, в амбулаторно-поликлинической сети:1) отсутствиекритериев анализа состояния ребенка и его оценки в соответствие со скорригированнымвозрастом; 2) отсутствие общепринятых стандартов, сроков и показаний к проведениюобследований; 3) отсутствие критериев эффективности проведенияабилитационныхмероприятий в динамике наблюдения; 4) разобщенность тактики оценки и рекомендаций22различных специалистов, сопровождаемая полипрагмазией; 5) время, отведенное на приемребенка, родившегося недоношенным, не позволяет выполнить необходимый объемобследований, регистрацию полученных данных, их анализ, провести консультированиеродителей.Сравнительный анализ уровня заболеваемости детей, рожденных недоношенными, к 12месяцам жизни скорригированного возраста в зависимости от тактики выхаживания в детскихполиклиниках и специализированном Центре на втором этапе исследования показалстатистически значимое снижение частоты задержки психомоторного развития (таблица 6).Таблица 6 - Сравнительный анализ уровнязаболеваемости детей, рожденныхнедоношенными, к 12 месяцам жизни скорригированного возраста, в зависимости от тактикивыхаживания в специализированном Центре (подгруппа IВ1) и детских поликлиниках(подгруппа IВ2), абс.(%)НозологияЗадержкапсихомоторногоразвитияСиндромдвигательныхнарушенийСимптоматическаяэпилепсияРетинопатияI -II стадииРетинопатияIII -V стадииБронхолегочнаядисплазияОбструктивныебронхитыОРВИ более 3 раз загодАнемиянедоношенныхсредней степенитяжестиРахит II степенитяжестиГипотрофияГоспитализацияподгруппа IВ1N = 1411240(17,0 %)подгруппа IВ2N= 28982(28,4%)Р0,001134(9,5%)37(12,7%)0,00128(2,1%)686(48,6%)58(3,4 %)395(23,2%)197(12,2%)261(18,5%)9(3,2%)145(50,2%)15(5,3%)57(19,8%)72(24,9%)73(25,3%)214(12,6 %)52(18,1%)321(18,9 %)385(27,3 %)412(29,1%)79(27,2%)126(43,5%)176 (61%)0,045>0,050,0010,0010,0010,0010,001230,0010,0010,001(в 1,7 раза - 17,0 % в специализированном Центре и 28,4 % в детских поликлиниках),симптоматической эпилепсии (в 1,5 раза – 2,1 % и 3,2 %), обструктивных бронхитов (в2 раза - 12,2 % и 24,9 %), ОРВИ более 3 раз за год (в 1,4 раза - 18,5 % и 25,3 %), анемиинедоношенных средней и тяжелой степени тяжести (в 1,5 раза - 12,6 % и 18,1 %), рахита2 степени тяжести (в 1,5 раза - 18,9 % и 27,2 %), гипотрофии (в 1,6 раза - 27,3 % и43,5%), сроков госпитализации (в 2 раза - 29,1% и 61%) у детей специализированногоЦентра (р 0,05).Результатыанализамедицинскогосопровождениядетей,рожденныхнедоношенными, с бронхолегочной дисплазией и инфекциями нижних дыхательных путейв специализированном Центре и детской поликлинике показали более высокий охватпрофилактическими мерами в отношении ОРЗ в первом случае – применениепаливизумаба отмечалось в 3 раза (96,1 % в группе IIA и 31,8 % в группе IIВ), авакцинация в 5,4 раза (86,8 % и 16,2 %, соответственно) больше (таблица 7).Таблица 7 - Сравнительная характеристика тактики медицинского сопровождения детей,рожденных недоношенными, с бронхолегочной дисплазией (БЛД) в специализированномЦентре (группа IIA) и детской поликлинике (группа IIВ) в первые 12 месяцевскорригированного возраста, абс.
(%)Антибактериальная терапияПрименениесистемныхстероидовПрименение Будесонида впериод ремиссии БЛДПрофилактика РСВ –инфекции с помощьюпаливизумабаПрофилактика инфекций,вызванныхStrep.pneumoniae(Превенар, Синфлорикс),Hemofilusinfl.(Пентаксим,Инфанрикс Гекса, Акт Хиб,Хиберикс)Госпитализация в связи сИНДПКойко-днипригоспитализацииГруппа IIA(N = 67)17 (25,1%)6 (9,2 %)Группа IIВ(N = 50)30 (58,7%)31 (61,8%)Р0,0010,0016 (9,2 %)34 (67,9%)0,0010,00164 (96,1%)58 (86,8%)16 (31,8%)8 (16,2%)0,00113 (19,1%)34 (67,9%)0,00114,2±3,429,4± 4,80,00124На этом фоне было получено сокращение ИНДП в 1,7 раза и эпизодов бронхообструкции в2 раза у пациентов Центра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
