Автореферат (1139627), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Впрограмму реабилитации пациентов с постуральной фобической неустойчивостьюбыли включены 3 сеанса рациональной психотерапии по 40 минут [89, 90].Для оценки эффективности вестибулярной реабилитации и объективизациисимптомов головокружения применялись Шкала оценки тяжести головокружения(ШОГ)(DizzinessHandicapInventory)ивизуально-аналоговаяшкалаголовокружения (ВАШ-г) [Jacobson GP, Newman CW., 1990, Strupp M, Brandt T.,2013]. Для оценки выраженности тревоги и депрессии в динамике использоваласьГоспитальной шкалы тревоги и депрессии [Zigmond AS, Snaith RP., 1983]. Оценкаустойчивости в динамике проводилась с использованием стандартных отчетоврезультатов данных теста Ромберга по стабилографии.Изучение уровня осведомленности врачей о причинах головокружения инеустойчивости, методах нейровестибулярного обследования и эффективностивестибулярной реабилитации, проводилось с использованием составленного намиопросника.
Эти вопросы использовались для входного контроля знаний передпроведением обучающих лекций и семинаров для врачей.Чувствительность и специфичность клинических нейровестибулярных пробисследовалась путем сопоставления с результатами достоверных методовдиагностики, принятых за «золотой стандарт» [Кармазановский Г.Г., 1997].14Дизайн исследованияПациентам с жалобами на головокружение и неустойчивость послепроведения нейровестибулярного обследования были диагностированы причинаголовокружения и неустойчивости согласно международным диагностическимкритериям. Было проведено сравнение направительных диагнозов и диагнозовустановленных после нейровестибулярного обследования. Была определеначувствительность и специфичность основных клинических нейровестибулярныхпроб: пробы Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини.Всем пациентам в зависимости от диагностированной причины головокружения инеустойчивости были подобраны индивидуальные программы реабилитации.
Поокончании сроков реабилитации было проведено сравнение выраженностиголовокружения по ШОГ и ВАШ-г,устойчивости по стабилографии иэмоционального статуса по Госпитальной шкале тревоги и депрессии срезультатами этихобследований, проведенных при первичном обращениипациентов.Статистический анализСтатистическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограммы STATISTICA 13.0.
Использовались методы описательной статистики.Если выборка подчинялась нормальному закону распределения, использовалсякритерий Стьюдента, если выборка не подчинялась нормальному законураспределения, то использовался критерий Манна—Уитни для двух независимыхвыборок, критерий Краскела-Уоллеса для более двух независимых выборок и тестУилкоксона для зависимых выборок.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЧастота встречаемости различных причин головокружения и неустойчивостиПричины головокружения у 700 проанализированных нами пациентов15приведены в таблице 2.Таблица 2Причины головокружения и неустойчивости у пациентов, обратившихся наамбулаторный прием к неврологуЧислоДиагнозЖбольныхМ%СреднийвозрастДППГ2341755933,4358,75±14,2Постуральная фобическая неустойчивость175124512546,4±12,6Болезнь и синдром Меньера86592712,2949,4±11,5Вестибулярный нейронит6741269,5737,7±13,4Мигрень-ассоциированное головокружение413925,8649,3±12,7Мультисенсорная недостаточность2918114,1471,6±11,5Нормотензивная гидроцефалия21156372,8±12,9Дисциркуляторная энцефалопатия15782,1476,3±14,7Болезнь Паркинсона734163,9*Инсульт в вертебрально-базилярной системе6240,8560,7*Двусторонняя вестибулопатия4310,5764,5*Акустическая невринома4220,5749,0*Вестибулярная пароксизмия3210,4334,0*болезнь Альцгеймера3210,4363,0*Бьющий вниз нистагм2110,2970,5*Рассеянный склероз2110,2928,0*Прогрессирующий надъядерный паралич110,1476,0Итого70049510054,98±13,7205*Данные представлены в виде среднего арифметическогоТаким образом, самой частой причиной головокружения у обследованныхпациентов были заболевания периферического отдела вестибулярного анализатора(57%).
В этой группе самыми частыми заболеваниями оказались ДППГ (33%),болезнь Меньера (12%), вестибулярный нейронит (10%). Второй по частотепричиной головокружения у обследованных пациентов была постуральнаяфобическая неустойчивость - 25%.Заболевания центральной нервной системы в качестве причины головокружения16были выявлены у 14% пациентов. Из них наиболее распространенными оказалисьмигрень-ассоциированное головокружение (6%), нормотензивная гидроцефалия(3%), дисциркуляторная энцефалопатия у пациентов с артериальной гипертензиейи атеросклерозом (2%). Отдельную группу составили пациенты с множественнымпоражением сенсорных систем (вестибулярной, проприоцептивной, зрительной) иразвитиемголовокруженияинеустойчивостивследствиемножественногосенсорного дефицита – это пациенты с мультисенсорной недостаточностью,которая была диагностирована у 29 пациентов (4%).Частота встречаемости различных причин головокружения варьировала взависимости от возраста.
Мы провели сравнение частоты встречаемостиразличных причин головокружения в различных возрастных группах (рис. 1).403530252015105016-44ДППГ45-59ПФНБМ60-74ВНМ-АГ75 и более летМСННГДЭРисунок 1 – Частота причин головокружения и неустойчивости в различныхвозрастных группах в (%)17Анализ направительных диагнозов и диагнозов после проведениянейровестибулярного обследованияВсе пациенты до обращения в клинику нервных болезней обращались замедицинской помощью в другие лечебные учреждения.
Диагнозы, с которымипациенты с жалобами на головокружение и неустойчивость наблюдались дообращения в клинику нервных болезней, представлены в таблице 3.Таблица 3Причины головокружения и неустойчивости, диагностированные пациентам,до обращения в клинику нервных болезнейЧислоДиагнозСреднийбольных%возрастВертебрально-базиллярная недостаточность31044,2848,45 ±11,5Дисциркуляторная энцефалопатия25536,4364,73 ±11,9Синдром вегетативной дистонии7410,5737,23 ±12,7Дорсопатия шейного отдела позвоночника537,5751,37 ±15,3Ишемический инсульт в вертебрально-базилярной59,50*системе20,29ДППГ60,8653,50*Итого70010054,98±13,7*Данные представлены в виде среднего арифметическогоТаким образом, наиболее часто в поликлиниках пациентам с жалобами наголовокружение ставится диагноз вертебрально-базиллярная недостаточность.
Стаким направительным диагнозом в клинику обратилось 310 пациентов (44%обследованных больных). После проведения нейровестибулярного обследованияэтот диагноз не подтвердился ни у одного пациента. У этих больных самымичастыми причинами головокружения и неустойчивости былиДППГ - 28%,постуральная фобическая неустойчивость - 29%, вестибулярный нейронит - 15%,болезнь и синдром Меньера - 15%, мигрень-ассоциированное головокружение 8% (рис. 2).18ВБНПослеобследованияв клиникеДообследованияв клиникеПФН29%15% 15% 8% 5%28%ДППГБМВН100%М-АГДругиеРисунок 2 – Причины головокружения и неустойчивости, выявленные у пациентовс направительным диагнозом вертебрально-базиллярная недостаточность (%)Также частым диагнозом, который ставился в поликлиниках пациентам сжалобами на головокружение и неустойчивость был диагноз дисциркуляторнаяэнцефалопатия.
С этим направительным диагнозом в клинику обратилось 255пациентов(36%обследованныхбольных).Послепроведениянейровестибулярного обследования этот диагноз подтвердился только у 15пациентов (6% от общего числа пациентов наблюдавшихся с этим диагнозом вполиклиниках). Самыми частыми причинами головокружения и неустойчивости уэтих пациентов были: ДППГ - 45%, постуральная фобическая неустойчивость 11%, болезнь и синдром Меньера - 12%, мультисенсорная недостаточность - 11%.Причины головокружения и неустойчивости, выявленные у пациентов снаправительным диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия, представлены нарисунке 3.198%8%11%11%12%100%ДругиеНГМСНПФН45%БМ5%ДППГДЭДоПослеобследования обследованияв клиникев клиникеРисунок 3 – Причины головокружения и неустойчивости, выявленные у пациентовс направительным диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия (%)Следуетотметить,чтонаиболеечастаяпричинаголовокружения,выявленная после проведения нейровестибулярного обследования - ДППГ,которое было диагностировано у 234 пациентов(33% всехобследованныхбольных), в поликлиниках диагностируется крайне редко, только у 6 пациентов дообращения в клинику предполагался этот диагноз (0,9% всех обследованныхбольных).ЧастотадиагностикиДППГдоипослепроведениянейровестибулярного обследования представлена на рисунке 4.35,00%33,43%30,00%25,00%20,00%15,00%10,00%5,00%0,86%0,00%Рисунок 4 – Частота диагностики ДППГ до и посленейровестибулярного обследования в клинике нервных болезней (%)20проведенияАнализ чувствительности и специфичности клиническихнейровестибулярных пробЧувствительность и специфичность пробы Хальмаги.
Мы провели сравнениерезультатов пробы Хальмаги и результатов проведенной водяной калорическойпробы и рассчитали чувствительность пробы Хальмаги (табл. 4).Таблица 4Чувствительность пробы ХальмагиДиагнозБолезнь МеньераВестибулярныйнейронитИнфаркт лабиринтаДвусторонняявестибулопатияИтогоОбщееПоложитеГипорефлексияЧувствительчислольнаялабиринта поность пробыбольныхпробарезультатам водянойХальмаги(N)Хальмагикалорической пробы(%)(N)(N)86567871,7967596788,0622210042450,0015911915178,81Был проведен анализ ложноположительных результатов пробы Хальмагисредиобследованныхпациентовсдоброкачественнымпароксизмальнымпозиционным головокружением, постуральной фобической неустойчивостью,поражением центрального отдела вестибулярного анализатора при мигреньассоциированном головокружении, нормотензивной гидроцефалии, дисциркуляторнойэнцефалопатии,болезниПаркинсона,наспецифичность пробы Хальмаги (табл.
5).21основаниичегобыларассчитанаТаблица 5Специфичность пробы ХальмагиЧислобольныхДиагнозДППГПроба ХальмагиОтрицательнаяСпецифичностьЛожноПробыположительнаяХальмаги (%)234230498,291751641193,714137490,242119290,481512380,0073442,864934652894,32ПостуральнаяфобическаянеустойчивостьМигреньассоциированноеголовокружениеНормотензивнаягидроцефалияДисциркуляторнаяэнцефалопатияБолезнь ПаркинсонаИтогоТакимобразом,чувствительностьипроведенноеспецифичностьисследованиепробыпоказалоХальмагидлявысокуювыявленияпериферической гипорефлексии.
Чувствительность пробы Хальмаги составила 79%, а специфичность - 94%.Чувствительность и специфичность позиционной пробы Дикса-Холлпайка.Мы провели сравнение результатов клинической пробы Дикса-Холлпайка ирезультатов записи видеонистагмографии с выполнением набора позиционныхтестов, на основании чего рассчитали чувствительность клинической пробыДикса-Холлпайка (табл. 6).22Таблица 6Чувствительность пробы Дикса-Холлпайка (%)ПораженныйЧислоПоложительнаяВыявлениеЧувствительностьканалбольныхпроба Дикса-позиционногопробы Дикса-(N)Холлпайканистагма приХоллпайка (%)(N)ВНГ (N)ПЗПК94859490,42ЛЗПК88798889,77ПППК64666,67ЛППК43475,00Итого19217119289,06Была проведена оценка ложноположительных результатов пробы ДиксаХоллпайка среди обследованных пациентов с ДППГ вследствие поражениягоризонтального полукружного канала, у пациентов с постуральной фобическойнеустойчивостью, поражениями центрального отдела вестибулярной системы примигрень-ассоциированномголовокружении,прихроническомсосудистомпоражении головного мозга, нормотензивной гидроцефалии, болезни Паркинсонана основании чего была рассчитана специфичность пробы Дикса-Холлпайка.Результаты расчета специфичности пробы Дикса-Холлпайка представлены втаблице 7.23Таблица 7Специфичность пробы Дикса-ХоллпайкаЧислобольныхДиагноз(N)ДППГ горизонтальногополукружного каналаПроба Дикса-ХоллпайкаОтрицательная(N)СпецифичностьЛожнопробы Дикса-положительнаяХоллпайка(N)(%)3737010017517501004141010021210100151501007701002962960100ПостуральнаяфобическаянеустойчивостьМигреньассоциированноеголовокружениеНормотензивнаягидроцефалияДисциркуляторнаяэнцефалопатияБолезнь ПаркинсонаИтогоТакимобразом,проведенноеисследованиепоказаловысокуючувствительность и специфичность клинической пробы Дикса-Холлпайка длявыявления ДППГ с поражением заднего и переднего полукружных каналоввестибулярного лабиринта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
