Диссертация (1139584), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Для выбора хирургической техники особенноважно сохранить слух и предупредить такие осложнения, как инфекция,мозговая грыжа, рецидив, неэффективность лечения [143, 293].В исследовании Marchioni D. И соавторы (2014) изучили возможностивысокоразрешающей КТ в оценке тимпанального синуса [218].
Порезультатам работы чувствительность и специфичность КТ составили 91% и65%, соответственно. Авторы считают, что предоперационная оценкатимпанального синуса может повлиять на хирургическую тактику – припологом синусе предпочтителен эндоскопический подход, при глубокомсинусе - заушный доступ. Karatag O. с соавторами (2014) изучили высотукрыши барабанной полости по данным КТ у пациентов, оперированных поповоду хронического гнойного среднего отита [186]. В исследование быловключено 12 пациентов с наличием и 38 пациентов без ятрогенногообнажения твердой мозговой оболочки.
При сравнении высоты крышибарабанной полости между группами пациентов выявлены статистическизначимые различия (P=.001).Таким образом, эффективность лечения пациентов с ХГСО зависит откомплексного предоперационного обследования, тщательной подготовки иквалифицированного выполнения операции.Экссудативный средний отит (ЭСО) характеризуется наличиемжидкости в полостях среднего уха более трех недель при сохраннойбарабанной перепонке, отсутствии признаков острой инфекции, баротравмы,переломов, опухоли, радиотерапии в анамнезе [36].38В диагностике имеют значение данные отоскопии – можно увидетьмениск жидкости в барабанной полости или желтоватое пятно экссудата спузырьками воздуха, просвечивающее через барабанную перепонку [36].Тимпанометрия - основной метод диагностики наличия жидкости в среднемухе у детей и взрослых. Тимпанографическая кривая представляет собойпочти ровную или слегка выпуклую линию без видимого пика (тип В) [2].ТакZhiqiL.исоавторы(2010)всвоемисследованиивыявилитимпанограмму типа В (на частоте 1000 Гц) у 98,25% детей с наличиемжидкости в среднем ухе по данным КТ [350].На аудиограмме чаще всего определяют кондуктивную тугоухостьпервой степени.
При блокировании окон улитки густым экссудатом илипроникновении продуктов воспаления в жидкости лабиринта, тугоухостьможет быть смешанной и нейросенсорной. По данным Косякова С.Я. (2012),до 30% пациентов с экссудативным средним отитом поступали в отделение сдиагнозом острой или хронической нейросенсорной тугоухости [36].Cho Y.S. и соавторы (2009) предложили определять наличие жидкостив среднем ухе с помощью видеопневматического отоскопа [132]. Авторыизмеряли минимальное и максимальное давление в наружном слуховомпроходе и записывали движения барабанной перепонки в 28 ушах сэкссудативным средним отитом и 13 здоровых ушах. В ходе работыоценивали расположение пупка, угол и длину молоточка. По результатамисследования минимальное давление и движения пупка при отрицательномдавлении статистически значимо отличались между группами.В работе Зеликович Е.И. (2005) с помощью КТ височной кости былообследовано 37 пациентов, у которых был выявлен частичный или полныйблок костного устья слуховой трубы, нарушение пневматизации барабаннойполости, нарушение пневматизации ячеек сосцевидного отростка и антрума,патологическое втяжение барабанной перепонки.
В большинстве случаевслуховые косточки были сохранны, признаков деструкции стенок полостейсреднего уха не было [29].39В литературе описаны редкие случаи менингиомы височной кости,проявлявшиесяэкссудативнымсреднимотитом[236,243].Авторызаключают, что КТ височных костей необходимо выполнять во всехнетипичных случаях экссудативного среднего отита, резистентного клечению и при отсутствии образований носоглотки.
Если данные КТхарактерны для менингиомы, необходимо выполнить МРТ с контрастнымусилением для подтверждения диагноза [71].Исходы различных воспалительных заболеваний среднего уха, такихкак острый гнойный средний отит, хронический гнойный средний отит,хронический экссудативный средний отит объединены общим названием«адгезивный средний отит» (АСО). Nakano (1993) предложил выделять дватипа АСО: тип А – втянутая и атрофичная барабанная перепонка полностьюприлежит к мысу; тип В – ретракция и адгезия в основном в задних отделахбарабанной перепонки, без втяжения передних отделов [279]. Заболеваниеклинически проявляется кондуктивной или смешанной тугоухостью, апатоморфологически – рубцовыми и в ряде случаев – деструктивнымиизменениями тканей и элементов среднего уха [39].
Диагностика АСОвключает данные отоскопии и отомикроскопии (отоэндоскопии), в ходекоторой выявляют рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение,неподвижность при пробе Тойнби и Вальсальвы. Вид тимпанограммы неспецифичен. На аудиограмме определяют разной степени выраженностикондуктивную тугоухость [2].Большое значение в диагностике имеют методы визуализации,наиболее ценным из которых является МСКТ с толщиной среза менее 1 мм.Для АСО характерны следующие КТ-признаки: мягкотканные тяжи и/илиучастки мягкотканной плотности, фиксирующие слуховые косточки илиблокирующие ниши окон лабиринта, склерозирование или оссификациясвязок и сухожилий среднего уха, очаги обызвествления в барабаннойполости, костносклеротические изменения в эпитимпануме, рубцовые40изменения барабанной перепонки, деструктивные изменения слуховыхкосточек [25].Ho KY и соавторы (2010) провели хирургическое вмешательство у 80пациентов по поводу тимпаносклероза [173].
Авторы показывают, чтохроническийотитбылнаиболеераспространеннымэтиологическимфактором для развития тимпаносклероза (94,1%). Бляшки тимпаносклероза вполости среднего уха наиболее часто располагались вокруг рукояткимолоточка (79,8%), фиксировали стремя (36,9%), затрагивали несколькоструктур (51,2%), не прилежали к слуховой цепи (67,9%).В исследовании Boyraz E. (2009) изучает способность КТ в выявлениитимпаносклеротическихбляшек[109].Диагностическиенаходкиверифицировали данными хирургического лечения.
Тимпаносклероз былопределён как область высокой плотности в среднем ухе. В 42.1% случаевбыли обнаружены бляшки тимпаносклероза только в барабанной перепонке,в 10.5% - только в среднем ухе, в 42.1% - в среднем ухе и в барабаннойперепонке.
Авторы сделали выводы, что КТ височной кости является ценнымметодом для выявления локализации тимпаносклероза у пациентов схроническим средним отитом и кондуктивной тугоухостью.Отосклероз – заболевание, поражающее костную капсулу лабиринта.Характерная для отосклероза прогрессирующая кондуктивная тугоухостьразвивается в результате образования отосклеротического очага в областиовального окна, который постепенно уменьшает подвижность подножнойпластины стремени вплоть до полной ее неподвижности [64, 255, 263].Различают три формы: тимпанальную, кохлеарную и смешанную [51].Различают три формы: тимпанальную, кохлеарную и смешанную. Притимпанальной форме нарушается подвижность основания стремени в окне,постепенно наступает анкилоз. При кохлеарной форме патологическийпроцесс распространяется на улитку, преддверие и полукружные каналы,иногда на окно улитки и внутренний слуховой проход [65, 263].
Также41выделяют активную (отоспонгиозную) и неактивную (склеротическую)стадии заболевания [41].Снижениеслуха,какправило,носитдвустороннийхарактер.Отличительным признаком отосклероза является паракузис Willisii –улучшение слуха в условиях шума или вибрации, который встречается у 28%– 83% больных отосклерозом [35]. Шум в ушах по различным даннымнаблюдается у 67% – 98% больных отосклерозом [59, 64, 72].Для пациентов с отосклерозом характерна неизмененная барабаннаяперепонка с четкими анатомическими ориентирами [41, 59, 74].Убольшинствапациентовсотосклерозомрегистрируюттимпанограммы типа А и Аs, а также инвертированный акустическийрефлекс [23].
Анкилоз стремени приводит к снижению податливостизвукопроводящейсистемы,чтоможетсопровождатьсянекоторымснижением амплитуды тимпанометрической кривой [2, 73]. На аудиограммепри начальной стадии отосклероза выявляется снижение слуха на низкиечастоты по воздушной проводимости, в то время как высокие частотывоспринимаютсявпределахнормы[59].Распространениеотосклеротического очага на основание стремени приводит к постепенномуухудшению восприятия высоких тонов и к «уплощению» аудиометрическойкривой.Приполнойфиксациистременикриваяслухастановитсягоризонтальной.
Если на аудиограмме определяется нисходящий тип кривой,считается, что очаги распространяются на улитку [72]. Чем выраженнеефиксация стремени, тем больше костно-воздушный интервал. Слух покостной проводимости в пределах возрастной нормы наблюдается у 10%больных. Повышение порогов костной проводимости на частоте 2000 Гц приотосклерозе получило название «зубец Кархарта» [2].Первые попытки по выявлению рентгенологических признаковотосклероза сделал Beck в 1915 году. По данным Mundnich (1961),фенестральный отосклероз рентгенологически можно диагностировать приполном или почти полном закрытии окон лабиринта очагом отосклероза, для42чегонеобходиматщательновыполненнаямногосерийнаялинейнаярентгеновская томография с интервалом 0,5мм [59].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
