Диссертация (1139584), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Valvassori (1993) наосновании сравнительного изучения рентгенограмм височных костей иклинико-аудиологических данных приходит к заключению, что приотосклерозе можно выявить 3 типа изменений капсулы лабиринта: 1)отоспонгиозные изменения, 2) смешанный тип, 3) облитерирующий илидиффузный тип [319]. Автор полагает, что участки разрежения костной тканиуказывают на активный процесс, участки повышенной плотности – напереход в неактивную стадию.Подтверждение диагноза отосклероза данными КТ обусловленоналичием другихпричинкондуктивнойтугоухостиприотсутствиистапедиального рефлекса, а также необходимостью определить особенностизаболевания: распространенность процесса к круглому окну, в барабаннуюполость с блоком молоточка и/или наковальни, в просвет лабиринта иливнутреннего слухового прохода, необходимо учитывать расположениетимпанальной части лицевого нерва и связанные с ним аномалии [325].Дифференциальную диагностику проводят с врожденными аномалиямислуховых косточек, фиксацией головки молоточка, адгезивным среднимотитом,посттравматическойтимпаносклерозом,дегисценциейдислокациейверхнегослуховыхкосточек,полукружногоканала,системными заболевания костной ткани, блоком стремени тимпанальнойневриномой лицевого нерва, первичной холестеатомой [60, 98, 145, 232, 276,325].К основным КТ признакам фенестрального отосклероза относятналичие участков остеолиза по переднему краю окна преддверия, наиболееранним проявлением является возникновение участков губчатой кости вдольfissula ante fenestram, процесс распространяется кзади вдоль окна преддверияна окно улитки [71, 263].Valvassori(1993)первыйпредложилградациюкохлеарногоотосклероза по месту и распространенности патологического процесса [319].43Позднее Shin и соавторы (2001) выделили фенестрельную и перикохлеарнуюформу заболевания, а последнюю подразделяли на распространенную инераспространенную [291].
Классификация на основе вовлечения ушнойкапсулы была предложена Rotteveel с соавторами (2004): тип 1 – единичноефенестральное вовлечение, тип 2 кохлеарный (с или без фенестрального):подтип 2а – эффект двойного кольца, подтип 2б – узкий базальный завиток,подтип 2с – объединяет а и б, тип 3 – тяжелые кохлеарные изменения(неузнаваемая ушная капсула) [271]. Symons и Fanning (2009) предложилисвою классификацию, в которой они выделили 1 класс – одиночнаяфенестральная(спонгиозныеилисклерозныеизменения:утолщениеподножной пластины стремени и/или декальцинированные, ссуженноекруглое или овальное окно), 2 класс – очаговая кохлеарная патология добазального завитка (2А), до среднего/апикального завитка (2В) иливключающая все завитки (2С), 3 класс – диффузное поражение ушнойкапсулы [202].По данным литературы очаги отосклероза на КТ выявляют в 69-78%случаев [305, 291, 330].
Чувствительность КТ в диагностике отосклерозаварьирует от 74 до 95,1% [198, 223, 240]. В работах Mafee и соавторов (1985)показано, что важную роль при изучении отоочагов вдоль продольной осиовального окна играет правильное положение височной кости [211, 212].Valvassori G.E. (1993) указывает, что снижение информативности такжеобусловлена изолированными очагами отосклероза или поверхностнымиочагами, слишком маленькими для визуализации [319]. По мнению LagleyreS.
и соавторов (2009), ложноотрицательные результаты КТ можно объяснитьналичием неактивных очагов, которые по плотности сопоставимы снормальной костью [198, 223]. Naumann C.I. и соавторы (2005) исследовали44 компьютерные томограммы 30 пациентов с кондуктивной или смешаннойтугоухостью с толщиной среза 0,5 мм с планарной реконструкцией и без нее,определиликорреляциюсаудиологическимиданными[240].44Отосклеротические очаги были выявлены в 74% случаев, при дополнении3D-реконструкциями чувствительность увеличилась до 85%.МРТ проводят при распространении процесса в просвет лабиринта,внутреннийслуховойпроходипослеоперационныхосложненияхслабиринтитом, а также при асимметричных аудиограммах для исключениясопутствующей ретрокохлеарной патологии [71, 263, 294].
На МРТ такжеопределяютсяактивныеотосклеротическиеочаги,накапливающиеконтрастный препарат. Фенестальный отосклероз в Т1-ВИ с контрастнымусилением определяют как пунктирное накопление контрастного препарата вмедиальной стенке среднего уха [71]. В более тяжелых случаях в областиокон улитки и преддверия визуализируются множественные участкиусиления сигнала. МРТ носит второстепенную роль в диагностикеотосклероза, ее результаты необходимо подкреплять данными МСКТ дляподтверждения отосклероза и исключения других заболеваний, имеющихпохожую картину [263].Основной метод лечения отосклероза — хирургический. Суть лечениясостоит в удалении пораженного стремени и замене его искусственнымпротезом.
В настоящее время наибольшее распространение получилипротезы, изготовленные из титана и тефлона [38]. Протез фиксируется надлинном отростке наковальни, а дистальная часть устанавливается вотверстии окна преддверия.Первые результаты стапедопластики можнооценивать на 10-12 день после при поршневой методике [57].В настоящее время большинство отохирургов для оценки результатовоперациинастременипользуетсяопределениемвеличиныкостно-воздушного интервала, остающегося после операции [59, 65].
Аудиометрияпредоставляет определенные сведения об успешной реализации «улитовогорезерва»[36].Однаковслучаенеудовлетворительногорезультатастапедопластики аудиометрия не позволит определить причину.Поэтому в последние годы ученые уделяют большое внимание методамвизуализации протеза стремени. Так Warren F.M. и соавторы (2008) провели45исследование8трупныхвисочныхкостей[333].Порезультатамисследование глубина расположения в преддверии протеза из флюоропластапо данным КТ оказалась занижена в среднем на 0,5 мм по сравнению срезультатами измерения височной кости, в то время как для металлическихпротезов этот показатель наоборот был завышен на 0,5 мм.
Таким образом,авторы считают, что при оценке протеза стремени с помощью КТнеобходимо учитывать, из какого материала сделан протез.В своей работе Röösli C. и соавторы (2008) изучали данные КТвисочной кости пациентов после неэффективной стапедопластики [269].Авторы оценивали глубину расположения протеза в преддверии, угол междупротезом и подножной пластиной стремени, расположение протеза в нишеовального окна, наличие дигесценции верхнего полукружного канала,распространенность очага отоспонгиоза.
Также было проведено сравнениерезультатов КТ и аудиологического обследования. Результаты исследованияпоказали, что с помощью КТ можно диагностировать такие причинынеэффективности стапедопластики, как смещение протеза стремени, а такжеболее редкие случаи, как дигесценция верхнего полукружного канала.Yehudai N. (2010) в своей работе проанализировал данные КТ 16пациентов после стапедопластики [341]. Проводилась оценка действительнойи относительной глубины расположения протеза в преддверии, корреляциямежду относительной глубиной расположения и послеоперационнымипорогами слуха (через 1 неделю, 1 месяц и 1 год) или послеоперационнымиосложнениямитугоухость).(длительноеАвторомнеголовокружениевыявленоиликорреляциинейросенсорнаямеждуглубинойрасположения протеза стремени в преддверии и ухудшением слуха и,наоборот, выявлена корреляционная связь между глубиной расположенияпротеза и улучшением слуха на некоторых частотах.В своей работе Bozzato A.
(2010) исследовал 6 височных костей послеустановки титановых протезов стремени с помощью различных томографов[111]. 4 независимых рентгенолога оценивали длину и ширину протеза,46глубину захождения. Кроме того, оценивали захождение протеза в ходедиссекции височных костей. Учеными выявлено, что параметры протезабыли преувеличены всеми специалистами КТ.Широко известно об ограниченных возможностях применения МРТ упациентов с металлическими имплантатами среднего уха ввиду наличияартефактов от магнитной восприимчивости и рисков смещения протеза.
Вчастности, установлена возможность изменения положения и флотацияпротезов стремени, изготовленных из сплавов тефлон-сталь и тефлонплатина; при этом протезы из золота и титана своего положения не меняли[97, 196, 289].Длядостиженияхорошегофункциональногодооперационном этапе важно детально оценитьрезультатанаособенности анатомии итопографии структур среднего уха по отношению к нише окна преддверия иособенно актуально для прогнозирования реального результата операции ивозможностей его осуществления для конкретного хирурга [172].
Чем теснееанатомические взаимоотношения структур среднего уха вобласти окнапреддверия, тем хуже обзор области воздействия, технически сложнеевмешательство, больше вероятность осложнений и тем важнее потребностькачественной визуализационной диагностике [15, 78, 172]. Мониторинганатомо-топографическихпреддверия)особенностейобластивоздействияперед операцией на стремени до последнего(окнавремени непроводился. Ukkola-Pons E. И соавторы (2013) проводили замеры высотыниши окна преддверия в одной точке по коронарным срезам с помощью КТ.Авторы считают нишу окна преддверия высотой 1,4 мм и более нормальной,1,3 мм и менее – узкой, что повышает риск стапедопластики [318]. Оценкаанатомо-топографических особенностей области окна преддверия передоперацией на стремени имеет существенное значение для прогнозированиястапедопластики и требует разработки вышеперечисленных критериев.Для достижения хорошего функционального результата важнымэтапом является и определение длины протеза, в литературе описана47следующаяметодика:интраоперационноизмеряютдистанциюотмедиальной поверхности длинного отростка наковальни до подножнойпластины стремени, затем прибавляют к ней 0,2 мм на толщину подножнойпластины и 0,3 мм на контакт с перилимфой [153, 255].Некоторые авторы считают, что протез должен заходить за подножнуюпластину стремени на 0,2-0,3 мм [36], другие – на 0,5 мм [112].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
