Диссертация (1139584), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Естьэкспериментальные данные о возможности добавлять и 2мм [184]. Длинастремени подвержена значительным индивидуальным колебаниям (от 2,5 до4,5 мм). Основная часть доступных протезов имеет длину 4,5 мм и вбольшинстве случаев заполняет промежуток между длинным отросткомнаковальни и преддверием. Завышенная длина приводит к углублениюпротеза в преддверие, что может травмировать перепончатые образования.Слишкомдлинныйпротезспособеннапрямуюконтактироватьсосферическим или эллиптическим мешочком и приводить к тяжеломуголовокружению, неустойчивой походке. В то же время, слишком короткийпротез может сместиться рубцовой тканью и стать нефункциональным.
Помнению R.J. Wiet (2005), небольшое завышение длины протеза позволяетизбежать плохого результата операции [336]. Автор отмечает, чтозахождение протеза в преддверие до 1,8 мм не провоцирует вестибулярныенарушения. Подвижность протеза оценивают интраоперационно путемпальпации длинного отростка наковальни [36]. При свободном движениипротеза кпереди, считается, что длина его недостаточна. Поэтому разработкаточного дооперационного расчета длины протеза стремениявляетсяактуальной задачей.Постепенное ухудшение звукопроведения после стапедопластикивыявляется у 5-15% [255, 311]. Но даже при таком проценте неудач,учитывая количество пациентов с отосклерозом, существует большая группакандидатов для повторных операций. Эффективность ревизионных операцийниже первичных (костно-воздушый интервал до 10дБ отмечен в 52% и48менее), а частота нейросенсорной тугоухости варьирует от 3 до 20%, приэтом в 14% выявлятся серьезное снижение слуха.Среди причин неэффективности операции самой частой являетсясмещение протеза стремени, также встречаются эрозия наковальни, фиброзовального окна, образование новой кости, слишком короткий протез, остаткиподножной пластины, реже - дислокация наковальни, завышенная длинапротеза, фиксация молоточка/наковальни, опущенные фрагменты подножнойпластины, репаративная гранулема, перилимфатическая фистула [112].Plester D.
и соавторы (1989) описывают результаты 1000 ревизионныхопераций после стапедэктомии [255]. Авторы указывают, что наиболее частовстречаемые причины потери слуха: спайки в области овального окна,смещающиепротез(20,86%),ослаблениефиксациипротеза(20%),ограничение подвижности барабанной перепонки из-за адгезивного процесса(11,06%), костное закрытие овального окна (9,71%), слишком короткийпротез (9,04%), слишком длинный протез (7,31%), некроз длинного отростканаковальни (5,48%), фистула в области овального окна (5%), фиксацияголовки молоточка (1,25%).В исследование Puxeddu (2005) вошло 44 пациента, которым былавыполненаревизионнаяоперацияпослестапедопластики[264].Операционные находки выявили смещение протеза в 47,7% наблюдении (изних в 52,3% вследствие резорбции и перелома длинного отростканаковальни); фиброзную адгезию - в 22,7%, облитерацию окна преддверия - в13,6% и в 6,8% наблюдений - слишком короткий протез.
Позже Ozüer M.Z.(2012) представил данные 84 ревизионных случаев [248]. Кондуктивнаятугоухость была у 69 пациентов (82%), тяжелое головокружение - у 8 (9,5%),прогрессирующая тугоухость - у 5 (6%) и головокружение еще у 2 (2%). Врезультате ревизии патология протеза стремени выявлена в 60,7%наблюдении, фиброзные тяжи – в 31%, адгезивный процесс – в 15%, некрознаковальни – в 18%, перилимфатическая фистула – в 3,5%, интактная49подножная пластина стремени – в 6%, наковальне-молоточковая фиксация –в 2% и реоблитерация в 2% наблюдениях.Показанием для реоперации после стапедопластики является резкоеили постепенное усиление кондуктивной или нейросенсорной тугоухости,постоянное или временное головокружение, резкий сильный шум в ухе [255].Противоречивостьмненийсвязанасотсутствиемточногометоданеинвазивной оценки работы протеза стремени.Гломусная опухоль (нехромафинная параганглиома, хемодектома) –доброкачественное новообразование, происходящее из гломусных телец,расположенных в адвентиции луковицы яремной вены (югулярный гломус),на промонториуме (тимпанальный гломус), по ходу ветвей языкоглоточного(барабанная ветвь) и блуждающего (аурикулярная ветвь) нервов [12].Гломусная опухоль характеризуется инфильтрирующим ростом, деструкциейокружающейкостнойткани,возможностьюинтракраниальногораспространения.
Метастазирование опухоли наблюдается менее, чем в 4%случаев и основной локализацией метастазов являются регионарныелимфатические узлы, легкие, печень, позвоночник, ребра и селезенка.Гломусные опухоли встречаются редко, с частотой 1:1,3 млн человек, но приэтом находятся на втором месте после вестибулярной шваномы [3, 36].Основными жалобами являются снижение слуха, шум в ухепульсирующего характера [36].
При отомикроскопии за неизмененнойбарабанной перепонкой обнаруживают малинового цвета образованиеокруглойформы,иногдапульсирующее[279].Большаяопухольтимпанального гломуса разрушает барабанную перепонку с образованиемстойкой перфорации, через которую опухоль может распространяться в НСП,что создает картину обычного полипа и нередко влечет за собойдиагностические ошибки [12]. L.Brown в 1953 г.
предложил диагностическийметод, известный как «симптом пульсации»: при введении в НСПпневматической воронки и небольшом повышении давления в нем ткань50опухоли бледнеет, а при дальнейшем повышении давления можетопределяться ее пульсация [12].Приаудиологическомисследованииопределяюткондуктивную,смешанную и нейросенсорную тугоухость [36, 279].На рентгенограмме черепа может быть выявлено расширение боковогоотдела яремного отверстия и яремной ямки [36].Вдиагностикегломусныхопухолейсреднегоухавысокойинформативностью обладает КТ височных костей, позволяющая оценитьлокализациюираспространенностьпатологическогопроцесса.КТ-симптоматика гломусных опухолей включает изменения мягкотканного икостно-деструктивного характера.
Необходимо оценить костные дефекты,вовлечение яремной вены и структур внутреннего уха, взаимоотношениефаллопиева канала и опухоли, состояние внутренней сонной артерии истенок ее канала, вовлеченность верхушки пирамиды височной кости и ската,а также взаимоотношение опухоли и мягких тканей (распространение наобластьшеи,подвисочнуюямку,наличиевнутричерепнойивнутридуральной инвазии) [12, 112, 279].Fisch (1978) предложил классифицировать гломусные опухоли на 4класса на основании их локализации и распространения по данным КТ: Аопухоль в барабанной полости (10%); B - опухоль с локализацией втимпаномастоидальной области и без распространения в инфралабиринтноепространство(10 -20%); C - опухоль с поражением инфралабиринтногоотдела височной кости и распространением на верхушку пирамиды (60-70%);D - опухоль с интракраниальным распространением (10 %) [279].МРТ предоставляет дополнительную информацию о границах опухоли,о ее распространении интракраниально в заднюю или среднюю черепнуюямку, а также экстракраниально в мягкие ткани шеи [112, 136].
В режиме Т1ВИ и Т2-ВИ выявляют характерную картину «соль с перцем», что указываетна обильный кровоток. Комбинация КТ и контрастной МРТ является51методом выбора для диагностики гломусных опухолей яремно-тимпанальнойобласти [36, 110, 130].Каротидная артериография остается наиболее широко используемымметодом как для предоперационной диагностики, так и для эмболизациисосудов, питающих опухоль. Так, во время ангиографии в случаегемангиомы, в отличие от гломусной опухоли, контрастное веществоинтраваскулярно присутствует не только в артериальной, но и венозной фазе[12, 170].Влитературесопровождающихсяописанопотерейболееслуха,400агенетическихтакжесиндромов,большоеколичествонесиндромальных вариантов наследственной тугоухости и глухоты [340].Врожденные аномалии внутреннего уха являются результатом нарушенияодной из стадий эмбриогенеза внутреннего уха и чаще проявляютсянарушением звуковосприятия [182, 284].
Однако при мальформацияхвнутреннего уха встречается снижение слуха и по кондуктивному типу.Например, при аномалии латерального полукружного канала, синдромеширокоговодопроводапреддверия,Х-сцепленнойтугоухостисперилимфатической фистулой, дигесценции верхнего полукружного канала,Мондини-подобных дисплазиях [43, 47, 104, 182, 231, 232, 239, 297].Дисплазиялатеральногораспространеннойполукружноговрожденнойаномалией,каналаонаявляетсяможетсамойсочетатьсясмальформациями среднего уха, улитки или преддверия [278]. Causse J. иCausse J.B.
(1980) отмечают, что врожденные мальформации во времяоперации могут привести к внезапному, профузному вытеканию перилимфы,возникающему сразу после платинотомии [124, 125]. Данное осложнениеназывают «perilymphatic gusher» и считают одной из наиболее драматическихситуаций, возникающих во время стапедэктомии [124]. По данным Causse J.и Causse J.B., оно встречается в 0,3% случаев при хирургическом леченииотосклероза и связано с риском возникновения менингита и потерей слуха[125].52Звуковосприятие может быть нарушено на любом уровне внутреннегоуха.Согласно недавним исследованиям кохлеарная форма отосклерозавстречаетсяу1,5–2,3%пациентовсхроническойсенсоневральнойтугоухостью, из них у 10% – с прогрессирующим ее течением [41, 253].Вестибулярные нарушения имеют, как правило, скрытый характер ивстречаются как в до- , так и в послеоперационном периоде.
Их частотасоставляет от 20% до 50%, а наличие комплекса периферическихвестибулярных симптомов выявляется при отосклерозе примерно у 20%больных, расстройства равновесия – у 30%, головокружение- у 4% больных[49].ПриКТдлякохлеарногоотосклерозахарактерновыявлениегиподенсных участков в активную фазу в костном лабиринте, что придаетему вид «венца»: сначала эти участки появляются вокруг базального завиткаулитки, могут поражать боковые стенки внутреннего слухового прохода имыс улитки, в тяжелых случаях вокруг улитки появляется гиподенсноекольцо (симптом «двойного кольца») [247, 261, 263, 339].
В случаепоражения слуховой капсулы устанавливают комбинированный диагноз:фенестральный и кохлеарный отосклероз.При МРТ для кохлеарного отосклероза на Т1-ВИ с контрастнымусилением характерны гиперинтенсивные линии в энхондральном слоекостного лабиринта. Также может наблюдаться усиление сигнала в Т2-ВИ[263, 274].У пациентов, перенесших радикальную операцию отмечается высокаячастота тугоухости смешанного характера [62, 185, 326]. Вероятнымипричинамипотерислухапослеоперацииявляютсянарушениепневматизации послеоперационной полости в случае рецидива отита, «неаккуратное»вмешательство,возможныеинтраоперационныетравмыслуховой цепи и структур внутреннего уха [141]. Активно обсуждаютсявопросыболеещадящейтактикихирургическоговмешательстваи53возможные способы реабилитации пациентов, перенесших санирующиеоперации [61, 187, 209, 217, 344].По данным авторов, признаками успешно проведенной санирующейоперации является пневматизированная послеоперационная полость безпризнаков кариеса костных стенок [24].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
