Диссертация (1139584), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При неэффективностипроводится хирургическое лечение – каналопластика.Перфорации барабанной перепонки бывают острые и хронические.Принимая во внимание функцию барабанной перепонки по усилениюзвуковой волны, а также экранированию круглого окна, некоторые авторысчитали, что размер и локализация перфорации влияет на степенькондуктивной тугоухости [83]. Ribeiro Fde. A. и соавторы (2014) в своюочередь не выявили корреляции между размером перфорации прихроническом среднем отите и снижением слуха на частоте 500Гц, 1000 Гц,2000 Гц и 4000 Гц [266]. Ibekwe Т.S. и соавторы (2009) провели исследование2762 пациентов (77 ушей) с перфорациями барабанной перепонки[177].Результаты исследования не выявили взаимосвязи в локализации перфорациибарабанной перепонки и величиной кондуктивной тугоухости при острыхперфорациях.
В то же время при хронической перфорации барабаннойперепонки величина и расположение перфорации оказались взаимосвязанысо степенью смешанной тугоухости, а задне-верхний квадрант выделен какнаиболее неблагоприятный.Острые перфорации формируются вследствие травмы или острогогнойного среднего отита. Большинство пациентов жалуются на умеренноеснижение слуха, заложенность и умеренный шум в ушах. Диагноз ставят наосновании анамнеза, жалоб и данных осмотра. Для оценки слуха выполняюттональнуюпороговуюаудиометрию.Приналичииголовокружения,тошноты, костно-воздушного интервала на аудиометрии более 30 дБвероятен разрыв цепи слуховых косточек. Выраженная нейросенсорнаятугоухость может свидетельствовать о повреждении внутреннего уха.Рентгенографиясосцевидногоотросткаикомпьютернаятомографиявисочных костей выполняют при значительных травмах и воспалении [139].Virapongse C.
и соавторы (1982) считают, что изолированнуюпатологию барабанной перепонки можно диагностировать по данным КТ,что исключает необходимость хирургического вмешательства в некоторыхслучаях [328].Lin T.Y. и соавторы (2011) изучили возможности МРТ в диагностикебарабанной перепонки [204]. Основанием для работы стал поиск методадиагностики, позволяющий избежать лучевой нагрузки на пациента,особенно в детской популяции. Так, лучевая нагрузка при рентгенографиигрудной клетки, КТ и МРТ составляет 0.1 мЗв, 1 мЗв и 0 мЗв, соответственно[116].
Общее время исследования для КТ занимает 3-6 минут, а для МРТ 3060 минут. По результатам работы авторы заключают, что МРТ позволяетполучить четкие сведения о структуре и геометрии барабанной перепонки.28Однако в исследовании не проводили сравнение КТ и МРТ данных, а такжеизучения патологии барабанной перепонки.Дисфункция слуховой трубы – невозможность выровнять давление всреднем ухе с атмосферным, что является важным фактором развитиязаболеваний среднего уха [219, 303]. Возможные причины нарушенияфункциислуховойтрубывключаютповреждениемукоцилиарногомеханизма, аллергию, ларингофарингеальный рефлюкс, расщелину неба,аденоиды, атонию слуховой трубы и первичные воспалительные заболеванияслизистой оболочки [102, 106, 228].
Результаты работы Литовец Т.С. исоавторов (2013) показали, что 96,3% пациентов с дисфункцией слуховойтрубы имели сопутствующую патологию околоносовых пазух, полости носаи носоглотки [46]. При отсутствии лечения дисфункция слуховой трубыможет привести к образованию холестеатомы среднего уха, хроническогосреднего отита, тугоухости с задержкой развития речи у детей, хроническойперфорациибарабаннойперепонки,ателектазубарабаннойполости.Зияющая слуховая труба характеризуется заложенностью уха, аутофонией[246].Поиск клинических тестов исследования функции слуховой трубы досих пор продолжается. Используют радиоизотопный метод: в барабаннуюполость вводят раствор альбумина, меченный радиоактивным технецием, егопоявление в носоглотке регистрируют с помощью сцинтиграфическойкамеры [4].При контрастной рентгенографии слуховой трубы применяют дваметода введения контрастного препарата: через наружный слуховой проход(нисходящий или транстимпанальный метод) и через глоточное отверстиетрубы (восходящий или ретроградный метод).
С этой целью используютразличные водорастворимые и масляные йодсодержащиеконтрастныевещества [8, 9, 10]. Однако нужно учитывать переносимость контрастногопрепарата пациентом (аллергические реакции на йод).29При нисходящем методе, который применим при перфорациибарабаннойперепонки,послевведенияконтрастногопрепаратавбарабанную полость выполняют серию рентгенограмм, определяют времяпоявления контрастного препарата в носоглотке, которое в норме равно 10мин.Однако,препаратов,ввидуототоксическогодействиярентгеноконтрастныхвозможно только его однократное введение в барабаннуюполость [6, 8]. При восходящем методе контрастный препарат нагнетают вслуховую трубу со стороны глоточного устья при помощи тонкой эластичнойтрубки,вводимойчерезушнойметаллическийкатетерилисальпингоманипулятор.
При этом удается заполнить просвет слуховой трубына всем протяжении. Показаниями к восходящему методу является патологиянаружного уха. Однако метод требует анстезии, контрастный препаратвыливается в носоглотку, не заполняя просвета слуховой трубы [10].Существует метод контрастной КТ слуховых труб у пациентов послесанирующей операции или с перфорацией барабанной перепонки [10].Пациент находится в положении лежа на животе с приподнятымподбородком. 5мл водорастворимого контрастного препарата закапывают вНСП и нагнетают в барабанную полость ритмичными надавливаниями накозелок.
Серию сканирований с шагом 2мм проводят сразу после введенияконтрастного препарата, а затем – на фоне глотательных движений. Данныйспособ диагностики позволяет визуализировать лишь костную часть трубыдо ее перешейка. О проходимости слуховой трубы можно судить по наличиюследов контрастного препарата по ходу хрящевой части и попаданию его вглоточное отверстие трубы и носоглотку.Существует и последовательная контрастная КТ [244].
Контрастныйпрепарат вводят через перфорацию барабанной перепонки, после чего втечение 10 секунд с толщиной среза 2мм и шагом томографа 2мм выполняютежесекундное сканирование на фоне совершения больным простого глотка.При этом получают изображения трубы до, во время, в конце и послеглотания.
Функцию слуховой трубы оценивают на основании наличия или30отсутствия контрастного препарата в слуховой трубе и признаков движенияее хрящевой части. Однако данная методика имеет существенныенедостатки: не позволяет одномоментно и четко визуализировать на всемпротяжении слуховую трубу, требует введение контрастного препарата, чтопротивопоказано при аллергии на йод, и является инвазивным методомдиагностики.По данным КТ у пациентов с зияющей слуховой трубой выявляетсяуменьшение количества мягкой ткани в хрящевом отделе трубы [162].Kikuchi T.
и соавторы (2007) провели ретроспективное исследованиекомпьютерных томограмм 87 пациентов [188]. Первую группу составили 67пациентов с зияющей слуховой трубой (получены результаты 111 височныхкостей). Во вторую группу вошло 20 пациентов (30 височных костей) безпатологии евстахиевой трубы по данным ETF (EustachianTubeFunction)-теста.Во время исследования пациенты выполняли пробу Вальсальвы. Затемвыполнялимультипланарнуюреконструкциюпараллельноиперпендикулярно оси слуховой трубы. Авторы выявили, что протяженностьоткрытия слуховой трубы была статистически больше в группе пациентов сзияющей слуховой трубой с и без пробы Вальсальвы.
Полученные данныемогут использоваться для диагностики зияющей слуховой трубы.Механизм вентиляции евстахиевой трубы и роль мышц глотки(мышцы, поднимающей мягкое небо, мышцы, натягивающей мягкое небо, имедиальной крыловидной мышцы) в этом процессе не до конца изучены.McDonald M.H. и соавторы (2012) предложили гипотезу, что для вентиляциисреднего уха слуховая труба не должна открываться полностью, а достаточнодляпрохожденияизолированногопузырькавоздуха[226].Авторыисследовали 5 пациентов с нормальной функцией слуховой трубы, 3пациентов с дисфункцией слуховой трубы и 2 с зияющей слуховой трубой спомощью КТ. Исследование проводили при положении пациента лежа наспине с запрокинутой головой, таким образом, чтобы евстахиева труба былаперпендикулярна оси стола, а изображения параллельны евстахиевой трубе.31Во время исследования пациент непрерывно совершал глотательныедвижения, проводил пробу Вальсальвы и двигал челюстью. Анализ серииснимков показал, что прохождение воздушного пузырька зарегистрировано увсех пациентов с нормальной евстахиевой трубой.
Оказалось, что степеньраскрытия трубы повышается при сокращении медиальной и латеральныйкрыловидных мышц. Движение челюстью одним пациентом привело кнатяжению медиальной и латеральный крыловидных мышц и расширениюслуховой трубы. Проба Вальсальвы способствовала наибольшему раскрытиюслуховой трубы в области глоточного отверстия. У пациентов с дисфункциейслуховой трубы на серии томограмм пузырек воздуха либо был существенноменьше, либо отсутствовал, также были не выражены движения медиальнойкрыловидной мышцы, при этом глоточное устье слуховой трубы при пробеВальсальвы открывалось достаточно. У пациентов с зияющей слуховойтрубой – размер пузырька воздуха был больше.
Для детального изучениямеханизма необходимы дальнейшие исследования большего количествапациентов, а также разработка метода, позволяющего изучить каждоеоткрытие слуховой трубы в режиме реального времени.Yoshioka S. и соавторы (2013) провели исследование движенийевстахиевой трубы с помощью 320-спирального компьютерного томографа(Aquilion ONE, Toshiba) с возможностью получения 4Д-изображений врезультате непрерывного сканирования. [345]. В работу было включено 4пациента с зияющей слуховой трубой. Пациент сидел в кресле со спинкой,отклоненной на 45 градусов, и в течение сканирования «шмыгал носом».Изображение евстахиевой трубы получали с интервалом 0.1-секунды.Результаты работы показали, что в начале исследования хрящевой отделслуховой трубы закрыт от перешейка до уровня глотки, при этом начальнаяточка варьировала у пациентов.Tarabichi M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
