Диссертация (1139571), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Это MLSв-фенотип (название получено по первымбуквам наименования групп антибиотиков) [319, 316, 140, 79]. Существует дваварианта экспрессии MLSв-фенотипа: конститутивный и индуцибельный. Приконститутивном фенотипе сMLSв синтез метилазы не зависит от внешнихусловий, и устойчивость микроорганизма распространяется на все группымакролидов и линкозамиды. Индуцибельный фенотип iMLSв фенотипическипроявляетсяустойчивостьюк14-и15-членныммакролидампричувствительности или резистентности к 16-членным макролидам и линкозамидам,формируемой лишь после индукции.52Второй механизм резистентности к макролидам - эффлюкс антибиотика –связан с активным выведением антибиотика из бактериальной клетки с помощьюособой помпы, встроенной в клеточную стенку.
Эффлюксная помпа кодируетсянесколькими вариантами гена mef (англ. macrolide efflux). Пневмококки,обладающиегеномmefимеютМ-фенотип,которыйхарактеризуетсярезистентностью к 14- и 15-членным макролидам, но при этом сохраняетчувствительность к 16-членным макролидам, линкозамидам и стрептограмину В.Ген mef локализован на хромосомах в составе конъюгативных элементов, чтообеспечивает его эффективное внутри- и межвидовое распространение [316, 140,79].По уровням резистентности пневмококка к макролидам также имеетсябольшой разброс: от 1% в северной Европе до 50% в Греции, что совпадает сколебаниями устойчивости к пенициллину.
В странах Азии и Китае резистентныек макролидам пневмококки распространены с частотой 50-100% [291, 246, 202,183]. В среднем к макролидам устойчивы 23% пневмококков. РаспространенностьermВ и mef-пневмококков имеет выраженные региональные особенности. Так,ermВ является преобладающим механизмом резистентности в большинстве странЕвропы, включая Испанию, Италию, Польшу и Францию [246, 174], и доминируетв странах Азии и Китае, в то время как изоляты с М-фенотипом, т.е. несущие mef,чаще выявляются в Великобритании, Германии, Канаде, Норвегии и США. В РФдо 50-85% макролидрезистентных штаммов пневмококка имеют ген ermВ [72,317, 261].Приширокомразнообразиикапсульныхтиповпневмококкаантибиотикорезистентность распределяется неравномерно среди всех серотипов.Резистентные пневмококки принадлежат к ограниченному числу клонов, которыевключают лишь несколько серотипов. С другой стороны, отдельный серотипможет быть представлен в составе разных клонов, не являющихся родственнымии отличающихся по степени резистентности.
Для стандартизации подходов кизучению генетической структуры пневмококковой популяции было предложеноиспользоватьМЛСТ,которыйоснованнаопределениинуклеотидной53последовательности (секвенировании) консервативных фрагментов семи генов«домашнего хозяйства», отвечающих за метаболизм бактерий и не кодирующихфакторы вирулентности и патогенности [246, 386, 255, 267, 165]. Данные опоследовательностях накапливаются в единой базе данных PMEN (PneumococcalMolecular Epidemiology Network), доступной в сети Интернет. Собраннаяглобальная информация о результатах МЛСТ со всех регионах мира с помощьюбиоинформационных методов позволяет определять генетически линии икластеры пневмококков, что дает возможность выявлять эволюционные связи вбактериальных популяциях, группировать отдельные последовательности всиквенс-типыиклональныекомплексы,объединенныеобщимипредшественниками [222, 224, 285].Распространенность большинства клонов, имевших вакцинную капсулу,после начала вакцинации ПКВ7 стала снижаться.
Однако влияние вакцинации сособой яркостью подчеркнуло высокую способность пневмококка к генетическойрекомбинации. Так, полирезистентный серотип 19А, который относится к СС320и получил глобальное распространение в пост-ПКВ7 периоде, являетсядвухлокусным вариантом пневмококка Taiwan19F-ST236, имевшего капсулуПКВ7-серотипа 19F. Анализ эволюционного ответа пневмококковой популяциинавакцинациюпоказал,чтоиспользованиеПКВ7привелокотборупредсуществовавших невакцинных капсульных вариантов пневмококка, средикоторых оказались клоны с резистентным генотипом, подобные 19А-изолятамСС320 [274, 142, 386].Немногочисленные исследования, проводившиеся на территории РФ,показали генетическое разнообразие резистентных пневмококков и присутствиеглобальных клональных комплексов, включавших СС81, СС156, СС315 и СС320.Обнаружение представителей СС320 с серотипом 19А до начала вакцинации ПКВвРФсвидетельствуетонеобходимостипостоянногомониторингапопуляционного состава пневмококков для прогнозирования эффективностииспользуемых вакцин [72, 317, 73, 74].54Внедрение в практику ПКВ7 привело к резкому снижению частоты ИПИ,вызываемых ПКВ7-серотипами [300, 345, 360].
Вместе с тем, в пост-ПКВ7периоде был зарегистрирован подъем заболеваемости ИПИ, связанный ссеротипами пневмококка, не входящими в состав ПКВ7, в первую очередь, ссеротипом 19А [321, 202]. Так, в США в период с 1999 по 2008 год частота 19АИПИ увеличилась с 0,7 до 2,5-2,6 случаев на 100000 населения.
Согласно данным,полученным в Германии, доля изолятов серотипа 19A среди ИПИ-пневмококковвозросла до 15% в 2010-2011 гг. по сравнению с исходным уровнем 1,7-4,2% в1997-2006 гг. После введения универсальной вакцинации ПКВ7 аналогичнаятенденция наблюдалась и в других европейских странах [362, 98, 315, 153].Сложившуюся ситуацию объясняли ПКВ-опосредованным феноменом замещениясеротипов, то есть экспансией ранее существовавших минорных популяцийпневмококка с не-ПКВ7 серотипами под давлением вакцины. Однако в рядестран, например, в Израиле и Южной Корее, сообщалось об увеличении частотысеротипа 19А в период, предшествующий введению ПКВ7.
Это позволилопредположить значение и других бактериальных факторов помимо серотипа дляраспространения 19А-пневмококков. Экспансия пневмококков серотипа 19Адемонстрирует клональный характер. Имеющиеся данные указывают на то, чтораспространение 19А-пневмококков связано с ограниченным набором клонов,который включает CC199, CC230, CC320, CC695, CC994 [112, 362, 98, 153, 274,220, 182, 331, 192, 270]. У большинства из этих клонов снижена чувствительностьк антибиотикам и регистрируется МЛУ. Она обычно сочетается с высокимуровнем нечувствительности к пенициллину, что связано с нарушениемструктуры PBP [203].
Кроме того, пневмококки СС320 – доминирующего иглобально распространенного клона серотипа 19А – и CC199 c сиквенс-типомST416 несут пили (фимбрии), которые могут обеспечивать им дополнительныеконкурентные преимущества [153, 270, 389].ДанныеомолекулярнойэпидемиологиипневмококковвРоссииограничены. Ранее мы сообщали о выявлении пневмококков CC320 серотипа 19А55в России еще до введения вакцинации ПКВ в Национальный календарьпрофилактических прививок в 2014 году [262].Таким образом, возрастающая устойчивость пневмококков к антибиотикамобусловливает необходимость профилактики пневмококковых инфекций спомощью вакцин, в которых охват входящих в нее серотипов будетсоответствовать серотиповому составу пневмококков, циркулирующих на даннойтерритории.1.2.2. Streptococcus pyogenesСтрептококковыегемолитическийинфекции,стрептококквызванныесерогруппыАStreptococcus–БГСА),pyogenesимеют(β-широкоераспространение во всем мире, значительную нишу они занимают в детскомвозрасте, вызывая различные патологические состояния, включающие в себяинвазивные и неинвазивные формы воспалительных заболеваний.
Пиогенныйстрептококкявляетсявозбудителеминфекционныхпораженийверхнихдыхательных путей (тонзиллофарингиты, отиты), кожи и мягких тканей(пиодермия, импетиго рожистое воспаление, некротический фасциит) и служитпричиной скарлатины, эндокардита, гнойного артрита, остеомиелита, омфалита итяжелых генерализованных процессов с синдромом токсического шока [53, 14,117]. Наблюдения последних лет показали возрастание (до 22%) роли S. pyogenesв этиологии острого отита у детей и особенно его тяжелых форм, при которых до50% микробиоты, выделенной из полости среднего уха, занимал этот патоген [57,30]. По последним данным в этиологии вульвовагинитов у детей одним изведущих возбудителей был S. pyogenes, занявший второе место по частотевыделения[61].Наибольшеезначениевдетскойпатологииимеетстрептококковый тонзиллит, составляющий до трети всех острых тонзиллитов[117, 307].Учитываясохраняющуюсядонастоящеговременивысокуючувствительность пиогенного стрептококка к бета-лактамным антибиотикам,56пенициллины остаются универсальными препаратами выбора для лечениястрептококковых инфекций.
В то же время при антибактериальной терапиистрептококковоготонзиллитапенициллинамиизвестныслучаи(24-30%)клинической и бактериологической неэффективности [14]. Неудачи леченияпенициллинами могут быть связаны с несколькими причинами: (1) разрушениемнезащищенных природных пенициллинов и аминопенициллинов (последние взначительной степени вытеснили природные пенициллины из повседневнойпрактики) бета-лактамазами ко-патогенов, колонизирующих носоглотку, (2)низкойкомплаентностью пациентов при назначении 10-дневных курсовантибиотикотерапии, (3) внутриклеточной локализацией микроорганизмов и др.[14, 138, 226].До недавнего времени S.
pyogenes характеризовался высоким уровнемчувствительности к макролидам. Однако их широкое использование, в первуюочередьазалидов,возникновениюособенноустойчивостивпедиатрическоймикроорганизмакпрактике,этимлинкозамидам. Распространенность макролид-резистентныхпривелокпрепаратамиS. pyogenesипреобладающие механизмы резистентности широко варьируют в различныхстранах, и во многом определяются уровнем потребления макролидныхантибиотиков. Первое большое наблюдение об устойчивости S. pyogenes кэритромицину было сделано в Японии в 1974 – 1975 гг, где указывалиськолебания частоты устойчивости микроорганизма от 15% до 62% [178].Бактериологическую и клиническую эффективность препаратов, входящихв группу макролидных антибиотиков, определяет механизм формированиярезистентности.
Выявление фенотипа резистентности S. pyogenes к эритромицинуи связанного с ним гена имеет клиническое значение для выбора стартовогомакролида, поскольку по преобладающему в конкретном регионе механизмурезистентностиантибиотика.возможнопредсказатьпреимуществотогоилииного57Глава 2. Материалы и методы исследования2.1. Выделение, идентификация и анализ грамотрицательных бактерийОбразцы крови и ликвора были полученны от детей из стационаров ФГАУ«Национальныймедицинскийисследовательскийцентрздоровьядетей»Минздрава России (С-1) и НИИ неотложной детской хирургии и травматологииДепартамента здравоохранения г.
Москвы (С-2). Критерием включения висследование было подозрение на развитие септического состояния. Все образцыкрови, инокулированные во флаконы для гемокультивирования, инкубировали ванализаторе гемокультур BACTEC 9050 (Becton Dickinson, США) до моментарегистрации микробного роста. После регистрации микробного роста изгемокультуры немедленно производили забор материала (4,0 мл), которыйразделяли на две части (по 2,0 мл).
Из первой части делали высев на плотныепитательные среды для выделения чистой культуры возбудителя по классическиммикробиологическим методикам. В качестве методов идентификации изолятовприменялимикроскопическоеисследование,посевнаселективныеихромогенные питательные среды, иммунохимические и биохимические методы,включая использование автоматического бактериологического анализатора Vitek2 (BioMerieux, Франция).Вторую часть гемокультуры использовали для масс-спектрометрическогоопределения таксономической принадлежности возбудителя, которое выполнялисогласно отработанному ранее протоколу [45].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
