Автореферат (1139570), страница 2
Текст из файла (страница 2)
По данным ВОЗ, пневмококковыеинфекции являются наиболее распространенной причиной детской заболеваемости и смертностив мире, вызывая около 0,7-1 млн смертей ежегодно у детей младше 5 лет (Баранов А.А., 2012).Пиогенный стрептококк является возбудителем инфекционных поражений верхних дыхательныхпутей (тонзиллофарингиты, отиты), кожи и мягких тканей (пиодермия, импетиго рожистоевоспаление, некротический фасциит) и служит причиной скарлатины, эндокардита, гнойногоартрита, остеомиелита, омфалита и тяжелых генерализованных процессов с синдромом6токсического шока (Белов Б.С., 2013).
Наблюдения последних лет показали возрастание (до 22%)роли S. pyogenes в этиологии острого отита у детей и особенно его тяжелых форм (до 47%)(Катосова Л.К., 2006, Маянский Н.А., 2013).Для лечения стрептококковых инфекций в течение долгого времени с успехомприменялись препараты пенициллинового ряда.
Однако за последние 30 лет во всем миренаблюдается неблагоприятная тенденция возрастания устойчивости пневмококков к β-лактамнымантибиотикам (S. pyogenes сохраняет полную чувствительность к пенициллину). В зависимостиот региона, доля нечувствительных к пенициллину изолятов колеблется от 5 до 50%, а появлениепневмококков, обладающих МЛУ, вызывает большую обеспокоенность (Алябьева Н.М., 2014,Калиногорская О.С., 2015, Козлов Р.С., 2010, Маянский Н.А., 2016, Linares J., 2010, Reinert R.R.,2009, Tomic V., 2014). В качестве альтернативы β-лактамам при респираторных инфекцияхширокую популярность, в том числе в педиатрической практике, приобрели препараты из группымакролидных антибиотиков.
Массовое использование макролидов, зачастую неадекватное и/илинеобоснованное, быстро привело к появлению устойчивых форм пневмококков и S. pyogenes. Внастоящее время резистентность к макролидам у стрептококков в различных регионах мираварьирует от 5-10% до 100%, как это наблюдается в ряде стран Юго-Восточной Азии (Tomic V.,2014).Российскиеданныепострептококковойрезистентностиимеютсущественныерегиональные различия, что требует проведения регулярной оценки местных особенностейпрофиля антибиотикочувствительности и определения механизмов устойчивости.Внедрение в практику вакцинации пневмококковыми конъюгированными вакцинами(ПКВ), охватывающими от 7 до 13 серотипов пневмококков, ожидаемо вывело из циркуляциибактерии, обладающие вакцинными серотипами (Richter S.S., 2013, Weinberger D.
M., 2011).Вместе с этим резко снизилась заболеваемость ИПИ, которые были ассоциированыпреимущественно с этими серотипами. В то же время, ПКВ оказали выраженное влияние наструктуру пневмококковой популяции, в которой появились невакцинные серотипы и выросладоля ранее редких генетических линий (клонов). В первую очередь это относилось к не-ПКВ7серотипу 19А и его клону ST320 (Azzari C., Goossens H., 2009). Сложившуюся ситуациюобъясняли ПКВ-опосредованным феноменом замещения серотипов, то есть экспансией ранеесуществовавших минорных популяций пневмококка с не-ПКВ7 серотипами под давлениемвакцины.
Однако ПКВ7-независимое увеличение частоты 19А-пневмококков, наблюдавшееся вряде стран, указывает на то, что на клональную эволюцию пневмококков может влиять не толькотип капсульного полисахарида, но и другие бактериальные факторы, в частности, устойчивость кантибиотикам. Вакцинация ПКВ была введена в Российский национальный календарьпрофилактических прививок в 2014 году. В связи с этим мониторинг серотипового состава7пневмококковой популяции и отслеживание ее клональной структуры является актуальнойзадачей.Актуальные данные о частоте и механизмах резистентности конкретного вида возбудителяинфекционного процесса лежат в основе эффективности антибактериальной терапии. В связи сэтим изучение приоритетных патогенов с использованием микробиологических и молекулярногенетических методов, нацеленное на определение распространенности и механизмовустойчивости к антибиотикам, характеристику генетической структуры бактериальныхпопуляций, будет способствовать рациональному выбору антимикробных препаратов иразработке мер по преодолению устойчивости.Степень разработанности темы диссертационного исследованияВ отечественной и мировой литературе проблемам антибиотикорезистентности уделяетсясерьезноевнимание.Так,недавнобылиопубликованырезультатымногоцентровогоисследования МАРАФОН, в котором представлены данные о динамике устойчивостиграмотрицательных патогенов в 2013-2014 гг.
в более чем 20 городах России (Эйдельштейн М.В.,2017, Сухорукова М.В., 2017). Отдельные публикации дополнительно описывают частотуантибиотикорезистентности в Санкт-Петербурге (Лазарева И.В., 2016, Агеевец, В.А., 2016) иМоскве (Богомолова Н.С., 2010, Крыжановская О.А., 2016).
Кроме того, исследуетсяэпидемиология механизмов резистентности, в первую очередь характеристики бета-лактамаз(Эйдельштейн М.В., 2017, Сухорукова М.В., 2017, Агеевец В.А., 2016, Крыжановская О.А., 2016,Лазарева И.В., 2016, Прямчук С.Д., 2010, Fursova N.K., 2015).Изучение серотипового пейзажа пневмококков в России проводилось с конца 1980-х гг.(Катосова Л.К., 1990) и получило новый импульс накануне включения вакцинации ПКВ вНациональный календарь иммунизации.
Был проведен ряд многоцентровых исследований,которые показали серологические особенности инвазивных изолятов пневмококков и штаммов,выделенных от носителей (Баранов А.А., 2012, Белошицкий Г.В., 2011, Козлов Р.С., 2010, ЛобзинЮ.В., 2013).Анализ резистентности стрептококков, в первую очередь пневмококков и S. pyogenes, сталтемой ряда публикаций последнего десятилетия. Полученные данные свидетельствуют овыраженной региональной вариабельности уровня резистентности пневмококков к основнымгруппам антибиотиков, используемых в педиатрической практике, но в целом отмечаютнеблагоприятную тенденцию нарастания устойчивости и расширения ее географии (АлябьеваН.М., 2014, Калиногорская О.С., 2015). Несмотря на то, что S.
pyogenes сохраняет абсолютнуючувствительность к β-лактамным антибиотикам, актуальной проблемой является появление у8этого патогена устойчивости к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%.Исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют об умеренной резистентности S.pyogenes к этой группе антибиотиков, однако регистрируется постепенное возрастание долиустойчивых к макролидам изолятов (Азовская О.В., 2012, Брико Н.И.,2015, Сидоренко С.В.,2008).Методы молекулярной эпидемиологии приобретают все большую значимость дляизучения бактериальных популяций. При помощи МЛСТ было показано, что многие из нихпостроены по клональному принципу, и лишь в отдельных, немногочисленных клонахсосредоточивается основное число резистентных изолятов. Это оказалось справедливо дляприоритетных патогенов, включая Enterobacteriaceae spp., A.
baumannii, P. aeruginosa и S.pneumoniae, а распространение некоторых успешных клонов с МЛУ-фенотипом носитглобальный характер (Woodford N., 2011, Linares J., 2010). В отечественной литературе эта темаполучила освещение лишь в редких исследованиях (Агеевец В.А., 2016, Алябьева Н.М., 2014,Савинова Т. А., 2011, Edelstein M.V., 2013).Цель исследованияЦельисследования–датьмикробиологическуюимолекулярно-генетическуюхарактеристику внебольничных и госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий,выделенных у детей, определить механизмы устойчивости к антибиотикам в этой группемикробовдляобеспечениярациональногопримененияантимикробныхпрепаратоввпедиатрической практике.Задачи исследования1.
Охарактеризовать микробиоту клинически значимых локусов у детей, находящихся вреанимационных отделениях, и оценить ее динамику.2. Дать характеристику антибиотикочувствительности госпитальных изолятов A. baumannii,K. pneumoniae, P. aeruginosa.3. Описать клональное разнообразие и молекулярно-генетические механизмы устойчивостик карбапенемам у карбапенемрезистентных изолятов A. baumannii, K.
pneumoniae, P.aeruginosa.4. Определить спектр серотипов носоглоточных изолятов S. pneumoniae, выделенных удетей, и описать его динамику.5. Оценить профиль чувствительности к антибиотикам и его динамику у изолятов S.pneumoniae и S. pyogenes.96. Описать клональную эволюцию S. pneumoniae серотипов 14 и 19А в призме ихчувствительности к антибиотикам.Научная новизнаОпределена динамика колонизации слизистых оболочек респираторного тракта у детей,находящихся на искусственной вентиляции легких.
Впервые показано, что грамотрицательнаягоспитальная микробиота быстро колонизирует поступающих в ОРИТ пациентов и отличаетсявысокойрезистентностьюкосновным антибактериальным препаратам, в том числекарбапенемам. Доминирующими представителями микробиоты, выделенными из трахеальногоаспирата, были A. baumannii, K. pneumoniae и P.
aeruginosa.Впервые установлены доминантные клоны карбапенемрезистентных (карба-Р) А.baumannii, включавшие распространенный по всему миру СС92Oxf/СС2Pas и СС944Oxf/ST78Pas,который может оказаться эндемичным не только для московского региона, но и для России вцелом.Впервые исследован биопленочный рост карба-Р А. baumannii. Было показано, чтобиопленочный потенциал выше у изолятов СС92Oxf по сравнению с СС944Oxf и другими клонами:высокой способностью к образованию биопленок обладало 95% исследованных представителейСС92Oxf.Получены новые данные о распространенности β-лактамаз у карба-Р изолятов А.baumannii.
Установлено, что 82% изолятов являлись носителями карбапенемазы OXA-72, а 15%изолятов – карбапенемазы OXA-23. В популяции А. baumannii клона СС944Oxf наряду с OXA-23позитивными изолятами показано наличие носителей ОХА-72. Выявлено, что все CC944Oxfизоляты А. baumannii, за исключением одного, обладали геном БЛРС blaCTX-M-115.Впервые проанализировано клональное разнообразие карба-Р изолятов K. pneumoniae.Установлено, что среди них доминировали два сиквенс-типа – SТ395 (37%) и SТ307 (24%), аосновным механизмом устойчивости к карбапенемам была продукция карбапенемазы OXA-48,которая в большинстве случаев сочеталась с наличием БЛРС.Дополнены данные о популяционной структуре карба-Р P.
aeruginosa. Выявленопреобладание трех генотипов из числа международных клонов высокого риска – SТ654 (30%),SТ235 (23%) и SТ111 (13%). Более 50% карба-Р P. aeruginosa продуцировали VIM-подобнуюМБЛ.На основе ретроспективного когортного исследования впервые была описана динамикасеротипового состава и профиля чувствительности к антибиотикам носоглоточных изолятов S.pneumoniae. Впервые в России была полностью расшифрована композиция серотипов10серогруппы 6; было показано, что наряду с распространенными серотипами 6А и 6В вциркуляции присутствовали серотипы 6С (1,3%) и 6D (0,9%), не входящие в состав ПКВ13.ПолученырезистентностиновыеS.сведенияомолекулярныхиS.pyogenespneumoniaeкмеханизмах,макролидам.определяющихПоказаноростувеличениераспространенности ermB-механизма устойчивости, придающего бактериям MLSB-фенотип, т.е.перекрестную устойчивость к макролидам, линкозамидам и стрептограмину В.Впервые получены данные о составе и эволюции клонального спектра изолятов S.pneumoniae серотипов 14 и 19А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
