Диссертация (1139554), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Результаты второй фазы других клинических испытаний продемонстрировали, что ежедневные низкие дозы IL-2 (1,75х106МЕ/м2/день) при подкожном введении лучше переносились при лечении неходжкинской лимфомы (НХЛ) и рака молочной железы [117]. Было отмечено увеличение Т-клеток, но не наблюдалось улучшения результатов лечения. Показано,что IL-2 функционирует главным образом при межклеточном взаимодействии поауто- и паракринному механизмам, а системное введение цитокина вызывает рядпобочных эффектов.
Он является медиатором короткодистантного действия, продуцируется индуцибельно, а ген IL-2 не экспрессируется в лимфоцитах в состоянии покоя [71]. IL-2 стимулирует цитотоксическую и противоопухолевую активность NK-клеток и Т-клеток, фагоцитоз и бактерицидные свойства моноцитов имакрофагов, а также антитело продукцию В-лимфоцитами.Первыми в получении активированных NK-клеток после аутологичнойпересадки гемопоэтических клеток были ученые из университета Миннесоты,которые тестировали введение низких доз IL-2 ежедневно пациентам с НХЛ.Несколько позже они активировали аутологичные NK-клетки ex vivo на протяжении 24 часов и вводили больным с ежедневными инъекциями IL-2 [117].Хотя стимуляция цитокином in vitro увеличивала активацию NK-клеток и приводила к повышению цитотоксичности против опухолевых клеток-мишеней,однако in vivo, противоопухолевая активность наблюдалась не всегда [117,295, 324].
Несколько клинических исследований было выполнено с адоптивным переносом аутологичных NК-клеток в попытке терапии таких опухолей,как рак молочной железы, лимфома, глиома, почечно-клеточный рак, немелкоклеточный рак легкого и аденокарцинома. Данные виды активированныхлимфоцитов могут применяться как в неоадъювантном, так и в адъювантномрежиме, а также в комбинации с ХТ, ЛТ и/или гипертермией при различныхонкологических заболеваниях [37, 77, 82].
В целом, испытания аутологичныхNК-клеток показали ограниченную эффективность, но продемонстрировалибезопасность и не вызывали каких-либо токсических побочных эффектов53[151]. В результате анализа полученных данных учеными были сделаны некоторые выводы: 1) IL-2 можно вводить ежедневно или 3 раза в неделю; 2) IL-2индуцирует увеличение доли ЦЛ в циркуляции, особенно NK-клеток; 3) лимфоциты реципиента могут отвечать на экзогенные цитокины. С другой стороны, клиническая эффективность системного применения IL-2 была ограничена рядом факторов.
Во-первых, возникали побочные эффекты, которые выражались в васкулитах; во-вторых, в ряде случаев в организме больного повышалась экспансия Тreg клеток, которые конкурируют за IL-2, ингибируютфункцию NK-клеток и индуцируют клеточную смерть активированных лимфоцитов [133, 348]; в-третьих, потеря противоопухолевой активности быласвязана с ингибированием аутологичных NK-клеток собственными молекулами HLA. Поэтому в настоящее время предметом исследований являютсястратегии, позволяющие избежать этих аутологичных «ключевых точек» и перенаправить собственные NK-клетки на борьбу с опухолью.
В связи с этим вклинической практике стали активно использоваться таргетные препараты,которые направлены на определенные антигенные детерминанты, те самые«ключевые точки», участвующие в подавлении противоопухолевой активности NK-клеток. Например, используя антитела против KIR (такие как lirilumab), чтобы заблокировать взаимодействие ингибиторных рецепторов наповерхности NK-клеток с их лигандами молекулами HLA-I, можно достичьнекоторых положительных результатов.1.8. Аллогенные NK-клетки для адоптивной иммунотерапииКак альтернативную стратегию для АИТ вместо аутологичных используюталлогенные NK-клетки, активированные ex vivo или in vitro [252, 277, 328].
Ониреже чем аутологичные NK-клетки опосредуют ингибиторный ответ, которыйсвязан с распознаванием собственных молекул МНС-I и все чаще применяютсяв терапии. В то время как аутологичные NK-клетки могут иметь функциональные дефекты, аллогенные клетки могут быть использованы от здоровых донорови иметь нормальную функцию для терапии онкологических больных [353, 357].Аллогенные NK-клетки применяют в лечении ряда злокачественных опухолей,54таких как лейкоз, почечно-клеточный рак, колоректальный рак (КРР), гепатоцеллюлярная карцинома, лимфомы и меланомы [151]. В некоторых исследованияхпоказано, что введение гаплоидентичных NK-клеток может использовать аллорективность KIR/HLA и привести к клинической эффективности у некоторых пациентов при лечении острого лейкоза [277, 328]. Основной опасностью трансплантации аллогенных NK-клеток является развитие реакции «трансплантатпротив хозяина» (ТПХ).
Например, эффективность терапии с использованиемтрансплантации аллогенных стволовых клеток, представляет интерес при лечении злокачественных гематологических новообразований, сильно зависит от иммунно-опосредованной реакции ТПХ. Аллореактивные донорские NK-клетки,образующиеся после пересадки гемопоэтических стволовых клеток, существенно улучшают прогнозы больных лейкозом [187]. Некоторые меры могутбыть приняты для уменьшения риска возникновения ТПХ, например, иммуносупрессия, после ХТ, удаление примеси CD3+ лимфоцитов и введение высокочистых NK-клеток и, если есть возможность, выбор доноров с наиболее соответствующими аллелями антигена HLA [184]. Одним из первых Miller с соавторамипоказали, что адоптивный перенос экспанированных ex vivo гаплоидентичныхNK-клеток после ХТ безопасен и может приводить к экспансии NK-клеток invitro без индукции реакции ТПХ [277].
В клинических испытаниях I фазы по подбору дозы 43 пациента с гематологическими заболеваниями (лейкоз и лимфомаХоджкина) и солидными опухолями (метастатическая меланома или почечноклеточная карцинома) получали до 2х107 клеток/кг гаплоидентичных NK-клетокпосле низкодозной ХТ циклофосфамидом (Cy) и метилпреднизалон или флударабин (Flu) (25 мг/м2/день) 5 дней или высокие дозы циклофосфамида 2 дня (60мг/кг/день) и те же дозы флударабина (Hi-Cy/Flu). Все пациенты получали подкожно IL-2 (1,75 млн МЕ/м2 или 10 млн МЕ) 14 дней после инфузии NK-клеток.В то время как у пациентов после низкодозной ХТ адоптивный перенос приводилк временной персистенции NK-клеток, у пациентов с острым лейкозом кто получил более интенсивный курс ХТ Hi-Cy/Flu наблюдался подъем эндогенного IL-5515, ассоциированного с экспансией донорских NK-клеток до 14 дней, и зарегистрированной полной ремиссии у 5 из 19 пациентов высокого риска.
Было показано, что гаплоидентичные NK-клетки безопасны, могут персистировать и развиваться in vivo. Их применение может быть оправдано как самостоятельно, таки в качестве адъюванта при трансплантации стволовых клеток [275, 315].В другом пилотном исследовании было показано, что инфузия донорских NK-клеток, несовместимым по антигенам KIR/HLA, уменьшала риск возобновления острого лейкоза у детей с медианой до 964 дней [328]. Все 10 пациентов после 4-5 циклов ХТ перед инфузией гаплоидентичных NK-клеток (всреднем 29х106/кг) получали низкодозную ХТ в кандиционном режиме Cy/Fluи 6 доз IL-2 после инфузии. NK-клетки были найдены у всех пациентов послеИТ. У трех детей определялись через месяц после инфузии.
Период безрецидивной выживаемости составил 60% с медианой 2-летней выживаемости увсех больных. АИТ хорошо переносилась, была выявлена значительная пролиферация несовместимых по KIR NK-клеток и ремиссия процесса. Тот факт,что NK-клетки вводились сразу после интенсивной ХТ, вероятно, повлиял наих персистенцию и возможную эффективность.К настоящему времени получено достаточно аргументов в поддержку предположения о том, что аллогенная иммунная система оказывает более мощный эффект ТПО (трансплантат против опухоли), чем иммунная система пациента. Вопервых, донорские иммунные клетки не имеют толерантности к клеткам опухоли,и даже если такая толерантность развивается после переноса, есть возможностьее повторного разрушения свежими инфузиями донорских лимфоцитов до полного уничтожения.
Во-вторых, антигенный репертуар, способный вызвать иммунный противоопухолевый ответ, гораздо больше при аллогенном переносе иповышается с увеличением антигенной несовместимости. Трансплантируемыедонорские лимфоциты различают не только опухолево-специфические антигены,но также и аллельные варианты этих антигенов, антигены минорного комплексаHLA, тканеспецифические, экспрессируемые реципиентом. В случае же несовместимости по антигенам MHC, опухолевые клетки реципиента экспрессируют56также и различные HLA антигены. Различия в HLA-C и HLA-DR у пациента саллогенной ИТ «узнаются» естественными донорскими киллерными клетками.
Врезультате аллогенный иммунный ответ существенно повышается, что можетбыть важным компонентом эффекта ТПО [329].Основанная на NK-клетках ИТ также является терапевтической опциейв лечении солидных опухолей. В нескольких работах было показано, что присутствие интратуморальных NK-клеток коррелирует с задержкой опухолевогоразвития и улучшением результатов лечения [266, 284, 330].В клиническом испытании фазы I, где 16 пациентов больных немелкоклеточным раком легких высокого риска лечили гаплоидентичными NKклетками, после активации IL-15 и гидрокортизоном [211].
Пациенты получали множественные инфузии аллогенных NK-клеток. У двух пациентов зарегистрирован частичный ответ и у 6 показана стабилизация болезни. Gellerс соавторами проводили клинические испытания фазы II у 20 пациентов (14– рак яичников, 6 – рак молочной железы). Исследователи обнаружили донорские NK-клетки через неделю после инфузии у 15 из 19 пациентов. Однако, абсолютное число NK-клеток в периферической крови было 100 кл/мл.После двухнедельного курса IL-2 было обнаружено увеличение Т-клеток спреимущественным фенотипом Тreg [184].В дополнение к механизмам ускользания гематологических опухолей, таких как секреция иммуносупрессивных цитокинов, и снижением экспрессии активирующих лигандов существуют отдельные стратегии, специфические для солидных опухолей [327, 350]. NK-клетки должны не только достичь самой опухоли, но и пенетрировать её капсулу, чтобы реализовать свои эффекторные функции.
Кроме того, опухолевые клетки должны быть чувствительными к NKопосредованному лизису [282]. Для этого используют как ХТ, так и ЛТ. Данныеиз института рака (США) о роли общего облучения тела (TBR) в дозе 200 сГр дляуменьшения количества супрессорных лимфоцитов, которое не привело к лучшей экспансии NK-клеток, однако увеличило время восстановления гемопоэзаиз-за токсического эффекта, основанного на миелосупрессии.
Таким образом,57комбинация двух подходов с использованием NK-основанной АИТ и нейтрализацией иммуносупрессивных воздействий микроокружения опухоли или иммунных «чек поинтов», таких как блокада KIR и иммуносупрессивных молекул, атакже уменьшение численности Тreg, существенно важны в терапии солидныхопухолей [282, 284].Было показано, что экспансия ex vivo аллогенных NK-клеток от неродственного случайного донора была успешно получена у пациентов со злокачественными лимфомами или распространенными формами солидных опухолейв фазе I клинических испытаний (NCT01212341) и приступившими ко II фазеиспытаниями у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Стратегия использования клеток от неродственных доноров облегчает подбор лучших доноров без ограничения в поиске гаплоидентичных вариантов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
