Автореферат (1139534), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Лично автором разработаны модели прогнозированияпреэклампсии и скорости ее прогрессирования на основании многофакторного анализаклинического материала. Автором предложен алгоритм персонифицированной тактикиведения беременных группы риска развития преэклампсии, а также алгоритм выбораактивной или выжидательной тактики ведения беременных с уже развившейсяпреэклампсией на основании анализа ее современных клинических, молекулярных ииммуноморфологических особенностей. Лично автором проведена обработка, оценка исистематизация данных клинического исследования, подготовка основных публикацийпо теме диссертационного исследования.Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в томчисле 22 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научныхжурналов ВАК, получен патент на изобретение, изданы 2 учебно-методическихпособия для студентов медицинских вузов, материалы диссертации представлены в3 методических письмах Министерства здравоохранения России (№ 15-4/10/2-7509от 02.10.2014; № 15-4/10/2-7138 от 23.09.2013; № 15-4/10/2-5993 от 09.10.2015).Реализациярезультатовисследования.Разработаннаяпредиктивная,превентивная, персонифицированная система ведения беременных группы риска поразвитию преэклампсии, а также алгоритмы ведения и лечения пациенток спреэклампсией внедрены и используются в клинической практике Клиникиакушерства и гинекологии им.
В.Ф. Снегирева при Первом МГМУ им. И.М.Сеченова, родильных домах г. Тулы. Материалы исследования используются впрактическихзанятияхсклиническимиординаторами,врачами-интернами,студентами лечебного факультета ГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова.Полученные результаты включены в лекционный курс кафедры акушерства игинекологии №1 лечебного факультета ГОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 349 страницахмашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав,содержащих описание клинической характеристики обследованных, материалов иметодов исследования, результатов исследования, обсуждение полученных данных,выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит11из 24 отечественных и 340 зарубежных работ.
Диссертация иллюстрирована 55таблицами и 53 рисунками.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научныеположениядиссертациисоответствуют формуле специальности14.01.01–«акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуютобластиисследованияспециальности,конкретнопунктам-3,4паспортаспециальности «акушерство и гинекология».СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияДиссертационная работа состояла из 3 этапов:1этап.Ретроспективныйанализпервичноймедицинскойдокументации(медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной иродильницы, историиродов, медицинские картыстационарного больного,протоколы патолого-анатомического исследования) на 63 случая материнскойсмерти от преэклампсии, эклампсии и их осложнений в 2013-2014 году в регионахРоссийской Федерации.2 этап.
Проспективное когортное исследование 504 беременных, которые былиразделены на 3 группы: I группа (группа риска) - 150 беременных группы рискаразвития преэклампсии; из них 42 – пациентки с последующим развитиемпреэклампсии (у 18 – ранней, у 24 – поздней), 108 – без преэклампсии; II группа(основная) - 254 пациентки с преэклампсией (85 - с ранней, 169 - с поздней); IIIгруппа (контрольная) - 100 соматически здоровых пациенток с физиологическимтечением данной беременности и неосложненным репродуктивным анамнезом.Всем пациенткам проводилось полное клинико-лабораторное обследование,УЗИ плода, плаценты (по показаниям почек и органов брюшной полости),допплерометрия кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса, КТГ, СМАД.Определениеконцентрацийбиомаркеровэндотелиальной,плацентарнойдисфункции и повреждения ГЭБ (TNF-α, VCAM, ICAM, VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE,GFAP) проводилось в контрольной группе и группе риска в сроки 10-14 недель, 1824 недели, 30-34 недели, накануне родов и в первые 3-5 дней после родов.
Восновной группе маркеры определялись до начала терапии, через 5-7 дней на фоне12проводимой терапии и в первые 3-5 дней после родоразрешения (при умереннойпреэклампсии). При тяжелой преэклампсии уровни биомаркеров оценивалисьдважды при поступлении в стационар и в первые 3-5 дней после родоразрешения.3 этап. Сравнительный патоморфологический и иммуногистохимический анализаутопсийного материала 10 женщин, умерших в родильных домах г.
Москвы иТульской обл. за 2010 – 2014 г от тяжелой преэклампсии/эклампсии (основнаягруппа) и 3 женщин группы сравнения, умерших от других причин (разрыва маткипо рубцу с массивным кровотечением, анафилактической реакции на кетамин иостроголейкозабезклиническихпризнаковпреэклампсииимозговойсимптоматики).Иммунохимическое исследование проводилось в лаборатории нейрохимии отделафундаментальной и прикладной нейробиологии ФГБУ «Федеральный медицинскийисследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П.
Сербского» МЗ РФ(рук. отдела – академик РАН, д.м.н., профессорЧехонин В.П.), в лабораториибиокатализа ФГБУ «Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН» (зав. лабораторией – член-корр. РАН, д.х.н., профессор ГабибовА.Г.). Маркеры эндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ(TNF-α, VCAM, ICAM, VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE и GFAP) определялись в сывороткекрови пациенток исследуемых групп методом ELISA.Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование выполнено влабораториипатологииженскойрепродуктивнойсистемыФГБНУ«НИИморфологии человека» (руководитель – д.м.н., профессор А.П.
Милованов).Использовали антитела фирмы «Novocastra» (Германия) для депарафинизированныхсрезов: 1) γ-NSE (γ-нейроспецифическая енолаза, клон 5Е2) – маркер нейронов инейроэндокринных клеток; 2) цитокератин-8 (клон TS1) – маркер инвазирующихклеток (интерстициальный цитотрофобласт, многоядерные клетки); 3) CD-34 (клонQBend/10) – маркер эндотелиоцитов в капиллярах и других сосудах. Примененаединая система детекции Kit (NCL-RTV) по стандартной технологии.Статистическуюобработкуполученныхданныхпроводилиспомощьюпрограммного пакета Statistica 8 for Windows 8.0, а также MS Excel на персональномкомпьютересиспользованиемстатистики.Дляописаниянепараметрическихколичественных13методовпризнаковматематическойбылиспользованперцентильный подход.
Для оценки значимости распределения качественногопризнака между группами применялся χ2 (точный критерий Фишера для малыхвыборок), для количественных показателей использовался непараметрическийU−критерий Манна-Уитни. Для выявления наиболее значимых факторов рискаразвитияипрогрессированиямультивариационныйпреэклампсиилогистическийпроводилсярегрессионныйанализ.бинарныйПостроениеклассификационной функции проводилось на основе дискриминантного анализа.Математическое моделирование проводилось с помощью вычисления ЛямбдыУилксасопределениемположительногоичувствительности,отрицательногоспецифичности,прогностическоготочности,значениямодели.Статистически значимыми считали различия при уровне значимости р < 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕАнализ материнской смертности от преэклампсии/эклампсииВозраст умерших женщин варьировал от 16 до 41 года (в среднем 28,6 ± 4,7лет): 46 % - младше 28 лет; 54 % - старше 28 лет (из них 15,9 % старше 35 лет).
41,3% - первородящие, 58,7 % – повторнородящие, 31,8 % – первобеременные, 68,2 % повторнобеременные.При изучении соматического анамнеза только 5 (7,9 %) пациенток отнесены вгруппу относительно здоровых. У остальных 58 (92,1 %) умерших женщин имелиместо заболевания сердечно-сосудистой системы (44,4%), почек и мочевыводящихпутей (23,8%), нейрообменно-эндокринные заболевания (39,7%), врожденные иприобретенные тромбофилии (6,4 %). Обращает внимание тот факт, что наряду сожирением у 25,4 % умерших, часто имел место и дефицит массы тела – у 12,7 %. У57,1 % имело место сочетание 2-3-х и более заболеваний, т.е.
крайне отягощенныйсоматический анамнез. У 44,4 % пациенток фоновое заболевание выявлено толькопри патологоанатомическом исследовании.Анализ репродуктивного анамнеза у 43 повторнобеременных пациентоканализируемой группы показал, что у каждой третьей предыдущие беременностипротекали на фоне преэклампсии (27,9 %) и декомпенсированной плацентарнойнедостаточности(СЗРП–у32,6%,отслойкаплацентыисмертьплода/новорожденного – у 4,7 %).
Невынашивание беременности в анамнезе14отмечено у каждой четвертой (25,6 %) пациентки. У 27,9 % имели местопреждевременные роды. Только 6 (14 %) из 43 этих женщин имели в анамнезенеосложненное течение беременности и родов.Из гинекологических заболеваний наиболее часто выявлялись миома матки(7,9 %) и воспалительные заболевания матки и ее придатков (15,9 %), режевстречался эндометриоз (3,2 %). В 3,2 % в анамнезе имело место бесплодие. У 3 (4,8%) пациенток выявлены заболевания, передаваемые половым путем.Неосложненное течение 1 триместра беременности имело место только у 34,9%, у остальных - диагностированы угроза прерывания (19 %), ранний токсикоз (19%), анемия (17,5 %), неспецифический кольпит, цервицит (9,5 %).
Второй триместрбеременности во всех наблюдениях протекал с осложнениями: угроза прерываниябеременности (22,2 %), анемия (38,1 %), обострения хронических заболеваний почек(12,7 %). В третьем триместре угроза преждевременных родов отмечена в 9,5 %,анемия – в 11,1 %, внутрипеченочный холестаз – в 3,2 %, инфекции мочевыводящихпутей и почек – в 4,8%, пневмония – в 3,2 %.Хроническаяплацентарнаянедостаточностьвыявленаубольшинстваумерших женщин: СЗРП у 26 из 65 плодов (2 двойни) (40 %), преждевременнаяотслойка плаценты у 21 пациенток (33,3 %), НМППК в разные сроки беременности– у 44 (69,8 %).В анализируемой группе пациенток в 60 из 63 (95,2 %) наблюдений имеламесто ранняя клиническая манифестация данного осложнения беременности (до 34недель). Анализ длительности течения преэклампсии от момента появления первыхсимптомов до родоразрешения показал, что в 31,8 % она составила более 8 недель.В течение первых двух недель родоразрешена только каждая пятая (20,6 %).Анализклиническимиособенностейсимптомамиразвитияупреэклампсиибольшинствапоказал,умершихчтопервымиженщинявилисьпатологическая прибавка веса и отеки (58,7 %), а также артериальная гипертензия(38,1 %), в 3,2 % первым симптомом была протеинурия.При анализе выраженности основных клинических симптомов выявлено, чтокритическая артериальная гипертензия (≥ 170/110 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
