Автореферат (1139534), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Указанные категории женщин должны быть отнесены в группу высокогориска развития преэклампсии, направлены в акушерские учреждения III группы длянаблюдения и оказания медицинской помощи.2. У женщин с факторами риска развития преэклампсии с отягощеннымсоматическим и репродуктивным анамнезом необходимо провести полноценноемеждисциплинарноекомпенсироватьобследованиеимеющиесянаэтапезаболеванияипланированияпатологическиебеременности,состояниядляпрофилактики неадекватной плацентации. С конца первого – начала второготриместра беременности показано проведение профилактики преэклампсии всоответствии с рекомендациями ВОЗ (2011) и Федеральными клиническимирекомендациями Минздрава РФ (2013).3.
Прогнозирование развития преэклампсии (особенно ранней тяжелой) возможноуже с первого триместра беременности. Разработанная нами предиктивная системавключает 2 этапа: первый в 10-14 недель, второй – в 18-24 недели (приложение 1).Наиболее важен ранний прогноз преэклампсии (в 10-14 недель беременности),позволяющий своевременно провести обследование, начать профилактическиемероприятия, направить беременную в медицинское учреждение III группыоказания медицинской помощи.4.
При появлении клинических симптомов преэклампсии до 34 недель беременностинеобходимо диагностировать развитие «ранней» преэклампсии, которая как правилоимеет тяжелое, быстро прогрессирующее течение и требует своевременногородоразрешения во избежание неблагоприятных материнских и перинатальныхисходов.5. Преэклампсия как правило манифестирует одним или двумя симптомами(отечный синдром – у 58,7 %, артериальная гипертензия – у 38,1 %), в связи с чемнеобходимы ранняя диагностика начавшейся преэклампсии и исключение другихпатологическихсостояний,протекающихсартериальнойгипертензией,протеинурией и отечным синдромом.
Возможно определение концентрацийбиомаркеров эндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ(снижение PIGF, VEGF, повышение sFlt-1, TNFα, VCAM, ICAM, NSE, GFAP),отражающих ключевые звенья патогенеза преэклампсии.396. При оценке тяжести преэклампсии помимо выраженности основных клиническихсимптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) необходимо учитыватьвремя их появления (до 34 недель или позже), длительность течения преэклампсии,динамику лабораторных и функциональных показателей. Особое значение имеетоценка скорости прогрессирования преэклампсии: быстрое нарастание тяжестиявляетсяэквивалентомтяжелойпреэклампсии,требующейсвоевременногородоразрешения (приложение 2).7.
При оценке степени тяжести необходимо учитывать возможное атипичноетечениепреэклампсиинафонепроводимойтерапии(антигипертензивныепрепараты, антиагреганты, антикоагулянты, глюкокортикоиды и др.), при которомосновные клинические симптомы могут быть умеренно выражены, однаколабораторные(включаябиомаркеры)ифункциональныепоказателисвидетельствовать о тяжелой преэклампсии.8. Незадолго до судорожного приступа (эклампсии) могут регистрироваться нетолько общеизвестные симптомы (неврологическая симптоматика - головная боль,нарушение зрения; тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, тяжелаяартериальная гипертензия, массивная протеинурия, олигурия), но и значимыеизменения лабораторных и функциональных показателей, в том числе биомаркеровэндотелиальной дисфункции и повреждения ГЭБ, что должно учитываться в выборевремени и метода родоразрешения.9.
У женщин после перенесенной преэклампсии/эклампсии в послеродовом периодесохраняются признаки эндотелиальной дисфункции, в дальнейшем имеет местоповышенныйхроническихрискразвитиязаболеванийсердечно-сосудистыхпочек,метаболическогозаболеваний,синдрома,чтодиабета,требуетдинамического наблюдения профильными специалистами.10. Системный деструктивный эндотелиоз при преэклампсии, приводящий кизменению фенотипических свойств сосудов, неадекватному ответу на вводимыелекарственные препараты и инфузионные среды, требует крайне осторожногоподхода к проводимой терапии (ограничениеобъема инфузии, отказ отнепоказанных лекарственных средств и одновременного применения большогоколичества препаратов, проведение терапии в строгом соответствии с доказательноймедициной и рекомендациями ВОЗ 2011г).4011.
Определение уровней НСБ (в частности NSE и GFAP) до и послеродоразрешенияуженщинстяжелойпреэклампсией,эклампсией,постэкламптической комой, признаками отека головного мозга и другой мозговойсимптоматикой может служить биохимическим мониторингом состояния головногомозга.Приложение 1Предиктивная система прогнозирования преэклампсии в 1 и 2 триместрах беременностиI этап - 10-14 недель беременности:1. Оценка клинико-анамнестических факторов:- ПЭ в семейном анамнезе (мать, сестры),- ПЭ во время предыдущей беременности,- осложненное течение предыдущей беременности (преждевременные роды, СЗРП, отслойкаплаценты, невынашивание беременности),- многоплодие, беременность после ВРТ,- соматические заболевания (ХАГ, сахарный диабет, заболевания печени, почек,метаболический синдром, врожденные и приобретенные тромбофилии, хроническийэндометрит)2.
Допплерометрия (PI ≥ 95 процентиля в маточных артериях, ранние двухсторонниедиастолические выемки).3. СМАД (повышение вариабельности АД, тип non-dipper)4. Биохимические маркеры (PIGF/sFlt-1).Математическая модель прогнозирования преэклампсии в 10-14 недель:, где z = 2,5 – 139,8×(PIGF/sFlt-1) + 34,8×PI a.u.z - значение классификационной функции;PIGF/sFlt-1 – соотношение PIGF и sFlt-1, измеренные в 10-14 недель;PI a.u. – значение пульсационного индекса в маточных артериях ≥ 95 процентиля в 10-14 нед (1есть, 0–нет);При 0<p<0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии низкая.При p≥0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии высокая.II. 18-24 недели беременности:1.
Оценка клинико-анамнестических факторов (если не проведена в 10-14 нед).2.Допплерометрия (PI ≥ 95 процентиля в маточных артериях, ранние двухсторонниедиастолические выемки).413. СМАД (повышение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД, тип nondipper/night-peaker).4. Оценка ранних клинических предикторов:- суточная микроальбуминурия, подоцитурия,- снижение диуреза в динамике (даже если суточный объем мочи в пределах нормы),- снижение тромбоцитов в динамике, гиперкоагуляция,- снижение скорости клубочковой фильтрации и/или клиренса креатинина,- повышение креатинина, мочевины в динамике или их величины на границе нормы,- изменения в системе гемостаза.5. Определение биомаркеров (оптимально - динамика PIGF/sFlt-1, VEGF, NSE или GFAP).6.
Возможно проведение 3D-допплерометрии (индекс васкуляризации плаценты) и 3D-эхографии(объем плаценты).Математическая модель прогнозирования преэклампсии в 18-24 недели:, гдеz = -31,2 – 20,1×(PIGF/sFlt-1) + 2,8×NSE - 0,2×VEGF + 22,2×PI a.u.,z - значение классификационной функции;PIGF/sFlt-1 – соотношение PIGF и sFlt-1, измеренные в 18-24 недели;NSE – концентрация NSE в 18-24 недели (нг/мл);VEGF - концентрация VEGF в 18-24 недели (пг/мл);PI a.u. – значение пульсационного индекса в маточных артериях ≥ 95 процентиля в 18-24 нед (1есть, 0–нет)При 0<p<0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии низкая.При p≥0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии высокая.Приложение 2Оценка тяжести и скорости прогрессирования преэклампсии1.Анализклинико-анамнестическихфакторов(тяжелаяпреэклампсия,HELLP-синдром,эклампсия во время предыдущей беременности).2.
Анализ соматических заболеваний (сочетание 2-3 заболеваний, декомпенсация или обострениефонового заболевания).3. Констатация срока появления первых клинических симптомов преэклампсии (ранняя и поздняяПЭ) и длительности течения преэклампсии на момент госпитализации или проведенияобследования.424.
Оценка выраженности основных клинических симптомов преэклампсии: артериальнаягипертензия (умеренная 140-159/90-109 мм рт.ст., тяжелая ≥160/110 мм рт.ст., протеинурия (0,3 –4,9 г/сут умеренная, ≥ 5 г/сут массивная), отеки (локальные, распространенные, анасарка).5. Анализ лабораторных показателей в первые сутки госпитализации и в динамике: общий белок,альбумин сыворотки, гематокрит, гемоглобин, кол-во тромбоцитов, креатинин сыворотки,мочевая кислота, мочевина, общий билирубин, общий кальций, магний сыворотки, АСТ, АЛТ,ЛДГ, фибриноген, суточная протеинурия, скорость клубочковой фильтрации, признаки активациивнутрисосудистого свертывания крови, величина диуреза.6.
СМАД: о тяжелой и быстро прогрессирующей преэклампсии свидетельствуют диастолическаяартериальная гипертензия > 90 мм рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии, снижениепульсового давления < 42 мм рт.ст., нестабильность АД на фоне антигипертензивной терапии(подъемы выше порога безопасности ≥ 150/95 мм рт.ст.), снижение вариабельности САД < 13,8 ммрт. ст. и ДАД < 13,5 мм рт. ст., суточный индекс типа nigth-peaker.7. Оценка состояния фетоплацентарной системы (ЗРП, маловодие, нарушение гемодинамики всистеме мать-плацента-плод).8. Эхографическое исследование сердца для выявления левожелудочковой дисфункции.9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
