Автореферат (1139534), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Последнее неменее важно в медицинских исследованиях, так как нормальные показателиPIGF/sFlt-1 у беременных в 10-14 недель с вероятностью 95,4 % свидетельствуют оботсутствии риска развития преэклампсии. В связи с полученными результатами дляпостроения математической модели прогнозирования преэклампсии в 1 триместребыла выбрана переменная PIGF/sFlt-1.Прогностическая точность исследуемых биомаркеров, определяемых в срокибеременности 18-24 недели, представлена в табл. 5. Наибольшей прогностической21точностью обладают методы определенияPIGF/sFlt-1 (95,3 %), а такженейроспецифических белков NSE (92,7 %) и GFAP (92,7 %), что обосновываетприменение именно этих биомаркеров в построении модели прогноза преэклампсии.PIGF/sFlt-1VEGF, пг/млTNFα, пг/млVCAM, нг/млICAM, нг/млNSE, нг/млGFAP, нг/млЧувствительность≤ 48888,196,39490,295,4< 0,05≥ 248480,996,39289,592,9< 0,05≤ 0,2490,597,295,392,796,3< 0,05≤ 1898189,887,375,692,4> 0,05≥ 19,669,190,784,774,488,3< 0,05≥ 22,473,891,786,777,590< 0,05≥ 58976,293,588,782,191< 0,05≥ 11,590,593,592,784,496,2< 0,05≥ 4,188,194,492,78695,3Точность< 0,05СпецифичностьОтрицательноепрогностическоезначениеsFlt-1, пг/мл0,81 (0,790,899)0,667 (0,5870,712)0,854 (0,8030,897)0,668 (0,5970,694)0,512 (0,4970,578)0,697 (0,6240,733)0,635 (0,5890,685)0,732 (0,6880,78)0,713 (0,6460,759)ПоложительноепрогностическоезначениеPIGF, пг/млROC-кривая,значение pAUC (95% CI)Диагностическийпорог (cut off point)Таблица 5Прогностическое значение биомаркеров в определении риска развития преэклампсии (1824 недели беременности), %Отмечена более высокая точность прогноза ранней преэклампсии приопределениипатологическихпараметровпрактическивсехисследуемыхбиомаркеров (табл.

6).Таблица 6Прогностическое значение биомаркеров в определении риска развития раннейпреэклампсии (2 триместр беременности), %ОтрицательЧувствиСпецифич- Точность Положительноеноетельностьностьпрогностичес- прогностическое значениекое значениеPIGF, пг/мл88,897968098,5sFlt-1, пг/мл83,396,294,77597,7PIGF/sFlt-194,49796,78199,2VEGF, пг/мл83,394,793,368,297,722TNFα, пг/млVCAM, нг/млICAM, нг/млNSE, нг/млGFAP, нг/млРезультатыЧувствительностьСпецифичностьТочность77,777,772,288,983,394,795,596,297,79792,793,393,396,795,3логистическогорегрессионногоПоложительОтрицательноеноепрогностичес- прогностическое значениекое значение66,796,97096,972,296,284,298,57998,5анализаконцентрацийбиомаркеров в 1 и 2 триместре беременности для прогнозирования преэклампсиипредставлены в таблице 7.Таблица 7Результаты логистического регрессионного анализа концентраций биомаркеров дляпрогнозирования развития преэклампсииДиагностический порогОтносительный95% CI(cut off point)риск (RR)Определение биомаркеров в10-14 недель беременностиPIGF, пг/мл≤ 329,14,95-16,75sFlt-1, пг/мл≥ 15707,94,55-13,79PIGF/sFlt-1≤ 0,02519,78,3-46,6Определение биомаркеров в 18-24 недели беременностиPIGF, пг/мл≤ 48819,78,3-46,6sFlt-1, пг/мл≥ 248412,56,4-24,6PIGF/sFlt-1≤ 0,2425,39,6-66,3VEGF, пг/мл≤ 1899,95-19,7TNFα, пг/мл≥ 19,66,43,7-10,9VCAM, нг/мл≥ 22,47,754,3-13,9ICAM, нг/мл≥ 5899,14,95-16,7NSE, нг/мл≥ 11,522,28,4-58,4GFAP, нг/мл≥ 4,118,47,8-43,7Таким образом, наибольшую значимость в раннем прогнозировании рискаразвития преэклампсии имеет определение PIGF/sFlt-1 (RR= 19,7 при PIGF/sFlt-1 <0,025).

Во втором триместре наиболее обосновано определение PIGF/sFlt-1 (RR=25,3при снижении ≤ 0,24) и NSE (RR=22,2 при повышении ≥ 11,5 нг/мл).Дополнительное исследование VEGF или VCAM, ICAM, TNFα дает более широкоепредставление о глубине патологических процессов у беременных с развивающейсяпреэклампсией и может повысить чувствительность и специфичность модели.Обобщиврезультатыпроведенногоисследования,мыиспользовалидискриминантный анализ, позволяющий учесть вклад нескольких независимыхпеременных в вероятность развития преэклампсии. Получены достоверныематематические модели прогноза преэклампсии в сроки 10-14 недель и 18-2423недели, представленные в приложении 1. Прогностическая точность разработанныхмоделей представлена в таблице 8 и 9, особенно высокие чувствительность испецифичность получены в отношении прогноза ранней, тяжелой преэклампсии.Таблица 8Прогностические параметры адекватности математической модели в определении рискаразвития преэклампсии в сроки 10-14 недель беременности, %ЧувствительностьСпецифичностьТочностьПоложительноепрогностическое значение94,483,390,595,593,591,795,391,791,373,974,180,9Прогноз ранней ПЭПрогноз поздней ПЭПрогноз ПЭ в общемОтрицательноепрогностическое значение99,296,296,1Таблица 9Прогностические параметры адекватности математической модели в определении рискаразвития преэклампсии в сроки 18-24 недели беременности, %ОтрицательПоложительноеЧувствиСпецифичноеТочность прогностичестельностьностьпрогностическое значениекое значениеПрогноз ранней ПЭ1009797,381,8100Прогноз поздней ПЭ87,595,498,480,897,2Прогноз ПЭ в общем95,294,494,78798,1Такимобразом,патофизиологическиеизмененияприпреэклампсиирегистрируются уже с 10-14 недель беременности и более выражены к 18-24неделям, что позволяет прогнозировать ее развитие с этих сроков.

Определениевероятности развития преэклампсии можно рассчитать математически с помощьюкомпьютерной программы, включив в нее следующие наиболее значимыепеременные: 1) в сроки 10-14 недель – соотношение PIGF/sFlt-1, значение PI вматочных артериях ≥ 95 процентиля; повышенную вариабельность систолического(≥ 15,5 мм рт. ст.) и диастолического АД (≥ 14,6 мм рт.

ст.), тип non-dipper приСМАД с учетом преэклампсии во время предыдущей беременности и в семейноманамнезе; 2) в 18-24 недели - соотношение PIGF/sFlt-1, NSE, VEGF, значение PI вматочных артериях ≥ 95 процентиля, повышенную вариабельность систолического(≥ 16 мм рт. ст.) и диастолического АД (≥ 14,9 мм рт.ст.), тип non-dipper при24проведении СМАД с учетом преэклампсии в предыдущей беременности и всемейном анамнезе.Оценка тяжести и скорости прогрессирования преэклампсииС целью объективной оценки глубины и тяжести патофизиологическихизменений при преэклампсии проведено когортное проспективное исследование 254беременных с преэклампсией (основная группа) и 100 соматически здоровыхбеременных с физиологическим течением данной беременности и неосложненнымрепродуктивным анамнезом (контрольная группа).Учитывая наиболее неблагоприятные исходы беременности и родов приранней клинической манифестации cимптомов, исследование было основано насравнительной оценке ранней (до 34 недель) и поздней (после 34 недель)преэклампсии.

С этой целью беременные основной группы были разделены на двеподгруппы: 85 пациенток с ранней преэклампсией (из них 78 - с клиническитяжелой и 7 - с умеренной преэклампсией) и 169 пациенток с позднейпреэклампсией (из них 8 - с клинически тяжелой и 161 - с умереннойпреэклампсией). Таким образом, у 168 беременных преэклампсия клиническиоценена как умеренная, у 86 – тяжелая. Из 168 пациенток с клинически умереннойпреэклампсией46 (27,4%) родоразрешеныв течение 2-5сутокпослегоспитализации в связи с быстрым ее прогрессированием.Проведенмногофакторныйанализанамнестических,клинических,лабораторных, функциональных показателей, особенностей течения беременности иисходовродов,определениеконцентрацийбиомаркеровэндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (TNF-α, VCAM, ICAM, VEGF, PIGF,sFlt-1, NSE, GFAP): в контрольной группе в сроки 10-14 недель, 18-24 недели, 30-34недели, накануне родов и в первые 5-7 дней после родов; в основной группе - впервый день госпитализации до начала терапии, через 5-7 дней на фоне проводимойтерапии и в первые 3-5 дней после родоразрешения (при умеренной преэклампсии).При тяжелой преэклампсии уровни биомаркеров оценивались при поступлении встационар и в первые 3-5 дней после родоразрешения.Выявленные наиболее важные критерии ранней и поздней преэклампсиипредставлены в таблице 10.25Таблица 10Отличительные особенности ранней и поздней преэклампсии (ПЭ)ПризнакиРанняя ПЭПоздняя ПЭМанифестацияпервые симптомы преэклампсии до 34 недпервые симптомы преэклампсии после 34 недВозраст,паритетчаще молодые первобеременныеповторнородящие, более позднийрепродуктивный возрастНаследственныйанамнезсемейная ПЭ (у родственников 1линии); аутоиммунные заболеванияу родственников, сосудистыезаболевания у родственников(инфаркт миокарда, ОНМК,тромбозы в возрасте до 50 лет)семейный анамнез по ХАГ,сахарному диабету,метаболическому синдромуРепродуктивныйанамнезПЭ, HELLP-синдром, эклампсия,СЗРП, преждевременная отслойкаплаценты, невынашиваниебеременности; бесплодиеСЗРП, невынашиваниебеременности, преждевременныероды (реже, чем при раннейпреэклампсии)Соматическоездоровье материврожденные и приобретенныетромбофилии, аутоиммунныезаболевания, хроническийгломерулонефрит; воспалительныезаболевания матки, внутриматочныеоперативные вмешательстваХАГ, заболевания почек имочевыводящих путей, сахарныйдиабет, метаболический синдром;СПКЯ, эндометриоз, миома маткиОсобенноститечениятяжелое, быстро прогрессирующеетечение (тяжелая ПЭ в 91,8%);осложненное течение беременностив 100 %:НМППК (63,5%), ЗРП (68,2%),преждевременная отслойкаплаценты (15,3%), угрозапрерывания беременности (25,9 %)умеренная степень тяжести,медленно прогрессирующее течение(умеренная ПЭ в 95,3%);размеры плода чаще соответствуютсроку беременности, возможенкрупный плод, ЗРП до 20,1%;НМППК в 14,2%Критическиеформыпреэклампсии,осложненияэклампсия (2,4 %), HELLP-синдром(3,5 %), острая почечнаянедостаточность (2,4 %),ДВС-синдром, массивныекровотечения, полиорганнаянедостаточность, смерть материосложнения при отсутствиисвоевременного родоразрешения,неадекватных дозах сульфатамагния, при развитии тяжелойпоздней преэклампсииПеринатальныеисходынедоношенность (97,7 %), РДС (55,3%), ишемически-гипоксическоепоражение мозга (52,9 %), ВЖК(30,6 %), сепсис, гипотрофия (68,2%), возможна антенатальная смертьплода, смерть новорожденногоперинатальные исходы болееблагоприятные: недоношенность15,4 %, РДС 4,7 %, ишемическигипоксическое поражение мозга5,3%, ВЖК 1,2 %, гипотрофия 14,2%Матка иплацентаповерхностная инвазияцитотрофобласта, отсутствиеремоделирования маточно-ремоделирование маточноплацентарных артерий адекватноеили частичное, выраженные26ПризнакиРанняя ПЭПоздняя ПЭплацентарных артерий, гипоксия,ишемия плаценты (повышение PI иналичие ранних билатеральныхдиастолических выемок в маточныхартериях, изменения биомаркеровплацентарной и эндотелиальнойдисфункции)«абсолютная маточноплацентарная ишемия»компенсаторные изменения вплаценте (данные литературы)«относительная маточноплацентарная ишемия»Таким образом, ранняя преэклампсия характеризуется чаще тяжелымпрогрессирующим течением (91,8 %), сочетанием с плацентарной недостаточностью(68,2 %), более выраженными нарушениями функций печени, почек, головногомозга,системыгемостаза,болеезначимымиизменениямибиомаркеровплацентарной, эндотелиальной дисфункции и повреждения сосудов (включаясосуды мозга и ГЭБ), антиангиогенным и провоспалительным дисбалансом, а такженеблагоприятными перинатальными исходами, что диктует целесообразностьвыделения ранней (тяжелой) преэклампсии.В клинической практике большие трудности представляет правильная оценкаистинной тяжести преэклампсии и скорости ее прогрессирования, посколькувыраженностьклиническихсимптомовневсегдаотражаетглубинупатофизиологических изменений (табл.

Характеристики

Список файлов диссертации