Диссертация (1139532), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Хотя ряд показателей являютсятруднодоступными для практического врача (пункты 5-10), сбор анамнеза,выяснение наличия факторов курения, гиподинамии и биохимический анализкрови (уровни ЛПОНП и ТГ) может оказаться достаточным для составленияиндивидуального прогноза в плане определения – стоит назначать мельдонийконкретному больному или нет.Анализируя представленные прогностические таблицы целесообразностиназначениянапряжения,триметазидинаследуетиобратитьмельдониявниманиепациентамсонафакторобщийстенокардиейкурения,261определяющийзначительноеснижениеэффективностииспользованияуказанных метаболических корректоров. Курение является известным факторомриска развития кардиоваскулярных катастроф [47,288]; никотин и смолы,находящиеся в табачном дыме,посредствомактивациипроцессовспособствуют развитию атеросклерозаперекисногоокислениялипидовивоспаления [128].
Другими исследователями также обнаружено существенноенеблагоприятноевлияниефакторакурениянаэффективностьмногихлекарственных препаратов, в том числе нитратов и метаболических средств(коэнзимаQ10)[189].Применительнокнашейконцепцииможнопредположить, что никотин и смолы табачного дыма, стимулируя перекисноеокисление липидов и воспаление, способствуют избыточной активациимитохондрий и переходу от фазы резистентности к фазе истощения общегоадаптационного синдрома, когда применение метаболических корректоров неимеет смысла.В таблице 8.3. представлена прогностическая модель целесообразностииспользования фосфокреатина у пациентов со стенокардией напряжения.Таблица 8.3.
(начало)Прогностическая модель целесообразности использованияфосфокреатина у пациентов со стенокардией напряжения(по данным тестирования препарата in vitro)КоэффиПрогносциентКоэффици№тически информаентп/ПризнакДиапазонйтивност информатпкоэффициивностииент(частны(общий)й)стадия 0 или 1-70,90ХСН, стадия,11,09Стражеско, Василенкостадия 210,18класс 2 и ниже-10,16ХСН, функц. кл.,20,88NYHAкласс 360,72<3030,17Общий анализ крови:30,20лимфоциты, %от 30-10,04262Таблица 8.3.
(окончание)Прогностическая модель целесообразности использованияфосфокреатина у пациентов со стенокардией напряжения(по данным тестирования препарата in vitro)КоэффиПрогносциентКоэффици№тически информаентп/ПризнакДиапазонйтивност информатпкоэффициивностииент(частны(общий)й)нет нарушений или-10,03нарушения локальнойгипокинезия40,79сократимостидис- или акинезия120,76<1,5-20,32ЭКГ: смещение ST: на51,06…ммот 1,540,74СОККН - стойкостьне больше 3-30,66организма к50,9161,57кислороднойнедостаточности>3Условиями проявления цитопротекторных свойств фосфокреатина упациентовсостабильнойстенокардиейнапряженияявились:наличиехронической сердечной недостаточности не ниже 2 стадии и 3 функциональногокласса, количество лимфоцитов в общем анализе крови менее 30%, наличиесущественных нарушений локальной сократимости миокарда в виде дис- илиакинезии, нарушения фазы реполяризации на ЭКГ в виде смещения сегментаЭКГ не менее чем на 1,5мм, существенное снижение стойкости организма ккислородной недостаточности по показателю СОККН более 3.
Условиямипроявления цитотоксичности фосфокреатина у пациентов со стабильнойстенокардией напряжения явились: отсутствие либо начальные стадиихронической сердечной недостаточности (первая стадия, 1-2 функциональныйкласс), количество лимфоцитов в общем анализе крови 30% и более, отсутствиелибо незначительные нарушения локальной сократимости миокарда в видегипокинезии, незначительные нарушения фазы реполяризации на ЭКГ в виде263смещения сегмента ЭКГ менее чем на 1,5мм, несущественное снижениестойкости организма к кислородной недостаточности по показателю СОККН до3.Большая часть приведенных критериев очень проста для определения вклинике – диагностика стадии и функционального класса хроническойсердечнойнедостаточности,эходопплеркардиографии,выполнениеобщегоэлектрокардиографиианализаявляютсякрови,рутиннымиметодами, обязательными для выполнения пациентам кардиологическогопрофиля. Для определения показателя СОККН требуется определить частотупульса в покое и разделить данное значение на длительность задержки дыханияна вдохе, что также не составляет больших сложностей.
Вышеперечисленныхкритериев более чем достаточно для того, чтобы практический врач смогопределиться – стоит назначать фосфокреатин конкретному больному или нет.Таблица 8.4. (начало)Прогностическая модель целесообразности использованияцитофлавина у пациентов со стенокардией напряжения(по данным тестирования препарата in vitro)№п/пДиапазонПризнак1ДАД, mm Hg2индекс адаптации(Радченко О.М.)3Общий анализ крови:сегменты, %4Общий анализ крови:лимфоциты, %567липидный профиль:ХС общий, ммоль/ллипидный профиль:ЛПНП, ммоль/ллипидный профиль:ЛПОНП, ммоль/л<90от 90<0,5от 0,5 до0,7>0,7<50от 50<30от 30 до 35>35<5,5от 5,5до 4>4<0,6от 0,6 до 1>1ПрогностическийКоэффициентКоэффициенткоэффициент информативности информативности(частный)(общий)41,002,50-61,5030,25-10,020,52-3-4132-52-23-52-1-40,250,300,030,250,120,790,150,250,491,020,100,020,300,331,160,401,510,41264Таблица 8.4.
(окончание)Прогностическая модель целесообразности использованияцитофлавина у пациентов со стенокардией напряжения(по данным тестирования препарата in vitro)№п/пДиапазонПризнак8липидный профиль:ТГ, ммоль/л13нарушения локальнойсократимости14цАМФ/цГМФ151617до 1,4>1,4нетнарушенийестьнарушения<6от 6<690от 690Биохимия крови:эритроциты: АТФ,мкмоль/лколичестводо 40повреждённых клеток, >40%до 0,1от 0,1 доиндекс ДНК-комет0,5>0,5ПрогностическийКоэффициентКоэффициенткоэффициент информативности информативности(частный)(общий)10,08-20,150,2341,02-40,595-50-20,260,510,000,24-3100,612,11-521,020,1550,531,610,780,252,721,69Условиями проявления цитопротекторных свойств цитофлавина у пациентовсо стабильной стенокардией напряжения явились: уровень диастолического АДменее 90 мм.рт.ст., количество сегментоядерных нейтрофилов в общем анализекрови от 50% и выше, количество лимфоцитов в общем анализе крови до 30%,уровень общего холестерина в крови менее 5,5 ммоль/л, липопротеидов низкойплотности до 4 ммоль/л, липопротеидов очень низкой плотности менее 0,6ммоль/л, триглицеридов – до 1,4 ммоль/л, отсутствие нарушений локальнойсократимости миокарда, соотношение цАМФ/цГМФ крови менее 6, количествоАТФ в эритроцитах – до 690 мкмоль/л, количество клеток с повреждённой ДНКдо 40%, индекс ДНК-комет – до 0,1.
Условиями проявления цитотоксичности265цитофлавина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения явились:уровеньдиастолическогоАДот90мм.рт.ст.ивыше,количествосегментоядерных нейтрофилов в общем анализе крови до 50%, количестволимфоцитов в общем анализе крови от 30% и выше, уровень общегохолестерина в крови - 5,5 ммоль/л и выше, липопротеидов низкой плотности - 4ммоль/л и выше, липопротеидов очень низкой плотности - 0,6 ммоль/л и выше,триглицеридов – 1,4 ммоль/л и выше, наличие нарушений локальнойсократимости миокарда, соотношение цАМФ/цГМФ крови от 6 и выше,количество АТФ в эритроцитах – от 690 мкмоль/л и выше, количество клеток сповреждённой ДНК более 40%, индекс ДНК-комет – от 0,1 и выше.
Судя покоэффициентаминформативности,наиболеезначимымифакторамиизперечисленных для проявления цитопротекторных либо цитотоксическихсвойств цитофлавина у пациентов со стенокардией напряжения являютсяуровень диастолического АД, липопротеидов низкой плотности, наличиейнарушений локальной сократимости миокарда и степень разрушенности ДНКклеток крови.Таким образом, по данным тестирования метаболических корректоров invitro, при стабильной стенокардии напряжения триметазидин целесообразноназначатьнекурящимбольнымссохраннымиморфофункциональнымихарактеристиками сердца без нарушений локальной сократимости; мельдоний некурящим больным, ведущим подвижный образ жизни, с нормальнойлипидограммой; фосфокреатин – пациентам с выраженной ишемией миокарда,сопутствующей прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью,расширенными полостями сердца и существенными нарушениями локальной иглобальнойсократимостимиокарда;цитофлавин–пациентамбезсопутствующей артериальной гипертензии, с нормальной липидограммой и безнарушений локальной сократимости миокарда (при обязательном условии266назначения препарата строго по показаниям согласно официальной инструкциипо применению у пациентов, стенокардия напряжения у которых являетсясопутствующим заболеванием).Обобщая полученные данные выполненной исследовательской работыможно предложить следующий алгоритм персонализированного выбораметаболическогокорректорадляповышенияэффективностибазиснойфармакотерапии стенокардии напряжения (Таблица 8.5.):Таблица 8.5.Алгоритм персонального выбора метаболического корректорапациентам со стабильной стенокардией напряжения(по данным тестирования препаратов in vitro)ДиагнозХарактеристикапациентовПрепаратвыбораРежимназначенияСтабильная стенокардия напряженияНекурящие больные ссохраннымиморфофункциональнымихарактеристикамисердца без нарушенийлокальнойсократимости,предпочтительно безсопутствующейкардиальной патологииТриметазидин(Предуктал МВ)Некурящие больные,ведущие подвижныйобраз жизни, снормальнойлипидограммой,предпочтительно ссопутствующейартериальнойгипертензией и/илихронической сердечнойнедостаточностьюМельдоний(Милдронат)Предпочтительно некурящиебольные с выраженнойишемией миокарда,сопутствующейпрогрессирующей ХСН,расширенными полостямисердца и существенныминарушениями локальной иглобальной сократимостиПерорально в таблеткахпо 35 мг 2 раза в суткина протяжении 6-8недель; курс можноповторять 2-3 раза в годПерорально в капсулахпо 0,5 г/сут, разделяясуточную дозу на 2приёма на протяжении6-8 недель (первые 10дней препарат можновводить инъекционновнутривенно); курсможно повторять 2-3раза в годВнутривеннокапельно в дозе 2г/суткиежедневно на протяжении 10дней; курс можно повторять2-3 раза в годФосфокреатин(Неотон)267Тактикалеченияпациентов,фенотипическийпрофилькоторыхнесоответствует приведенным выше характеристикам, должна ограничитьсярекомендованной базисной фармакотерапией.Впомощьиндивидуальногопрактическомуподбораврачуметаболическогодляоблегчениякорректорапроцессапациентусостенокардией напряжения нами разработана программа для ЭВМ.
«Программапрогнозирования эффективности назначения метаболических корректоровпациентамсИБС»предназначенадлявыявленияиндивидуальнойчувствительности пациента к тому или иному препарату метаболического рядаидаётвозможностьделатьзаключениеоцелесообразностилибонецелесообразности назначения данного лекарственного средства с высокойстепенью достоверности прогноза (Рисунок 8.1).Рисунок 8.1. Информационная заставка к программе прогнозирования эффективностииндивидуального назначения метаболических корректоров пациентам с ИБСЕе интерфейс организован в виде мастера (Wizard), предусматривающегонесколько шагов, количество которых зависит от количества прогностическихмоделей, занесенных в базу данных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
