Диссертация (1139532), страница 40
Текст из файла (страница 40)
На основании тестированияпрепаратов in vitro разработаны прогностические персонализированные модели,согласно которым при стабильной стенокардии напряжения триметазидинцелесообразноназначатьнекурящимпациентамссохраннымиморфофункциональными характеристиками сердца без нарушений локальнойсократимости, предпочтительно без сопутствующей кардиальной патологии;мельдоний - некурящим больным, ведущим подвижный образ жизни, снормальной липидограммой, предпочтительно с сопутствующей артериальнойгипертензией и/или хронической сердечной недостаточностью; фосфокреатин –пациентам с выраженной ишемией миокарда, сопутствующей прогрессирующейхронической сердечной недостаточностью, расширенными полостями сердца исущественными нарушениями локальной и глобальной сократимости миокарда;цитофлавин – пациентам без сопутствующей артериальной гипертензии, снормальной липидограммой и без нарушений локальной сократимостимиокарда (при обязательном условии назначения препарата строго попоказаниям согласно официальной инструкции по применению пациентам,стенокардия напряжения у которых является сопутствующим заболеванием).Тактикалеченияпациентов,фенотипическийпрофилькоторыхнесоответствует приведенным выше характеристикам, должна ограничитьсярекомендованной базисной фармакотерапией.
Предложенные прогностическиемодели требуют валидизации в клинической практике.276Разработанспособпрогнозированияцелесообразностилибонецелесообразности использования того или иного метаболического корректораконкретному пациенту с ИБС в виде автоматизированной программы для ЭВМ.На защиту вынесены следующие основные положения: 1) молекулярнаяструктураизученныхметаболическогорядафармакологических–триметазидина,субстанциймельдония,препаратовфосфокреатинаицитофлавина, обладает дуальностью действия, т.е.
в определённых условияхметаболическиекорректорыфармакодинамическиеспособныэффекты;2)проявлятьпротивоположныеэкспериментальноеисследованиепрепаратов метаболического ряда при ишемии миокарда свидетельствует оспособностиданнойгруппылекарственныхсредствкоррегироватьэнергетический обмен кардиомиоцитов, при этом имеются существенныеразличиявмельдония,механизмахэнергосберегающегофосфокреатинаицитофлавина;действия3)триметазидина,стандартныекритерииперсонализации фармакотерапии в кардиологии - пол, возраст, средовыефакторы риска, факт наличия основного заболевания и сопутствующейпатологии, фармакогенетический и психологический профиль - оказываютвлияние на патогенез развития ИБС, в некоторой степени обуславливаютчувствительность пациентов к введению препаратов метаболического ряда, ноне являются определяющими для персонального выбора метаболическогокорректора;4)цитопротекторноепрепаратылибометаболическогоцитотоксическоерядадействиеспособнывпроявлятьзависимостиотиндивидуальных особенностей состояния системы адаптации пациентов с ИБС,что можно определить путём тестирования препаратов на предмет их влиянияна геном и митохондрии человека in vitro методами «ДНК-комет» иконфокальной микроскопии; 5) согласно разработанной нами общей концепцииперсонализацииметаболическойфармакотерапиивкардиологии,277«переключатели» энергетического обмена с жирового типа на углеводный(триметазидин, мельдоний) можно назначать только в «углеводную» фазурезистентности общего адаптационного синдрома и нельзя - в «липидную» фазуистощения,препаратысубстратногофосфорилирования(фосфокреатин)следует назначать в фазу истощения общего адаптационного синдрома;активаторыокислительногофосфорилирования(цитофлавин)допустимоиспользовать только при отсутствии гипоксии и наличии адекватной доставкикислорода к тканям; 6) лекарственные препараты метаболического рядадопустимо назначать пациентам с ИБС только короткими курсами, ихпостоянный приём может способствовать избыточной активации митохондрий,попаданию в противопоказанную фазу общего адаптационного синдрома ссоответствующимипроявлениямицитотоксичностиввидеистощенияадаптационных резервов и стимуляции прогрессирования заболевания.Дизайн исследовательской работы включал в себя 3 этапа: 1) проведениепрогнозных исследований фармакологических субстанций триметазидина,мельдония, цитофлавина и фосфокреатина на предмет выявления их возможныхфармакодинамических эффектов, механизмов действия и токсичности методомкомпьютерного прогностического анализа биологической активности веществРАSS (Prediction of Activity Spectra for Substances) [38,157,228,229,330]; 2)выполнение экспериментальных исследований триметазидина, мельдония,фосфокреатина и цитофлавина на 120 крысах-самцах линии Вистар примоделированной ишемии миокарда в возрастном и сравнительном аспекте;моделирование ишемии миокарда проводили по методу, описанному Гаман Д.В.(2011) [30], дозу вводимых с терапевтической целью лекарственных препаратоврассчитывали по формуле Рыболовлева Ю.Р.
[174], животных выводили изэксперимента через 10 дней после введения препаратов путем декапитации,сердце перфузировали охлажденным 0,9% раствором NaCl, приготовление278гомогенатов миокарда и выделение митохондрий производили по методу,описанному Н.П. Мешковой, С.Е.
Севериным [159], из гепаринизированнойкрови выделяли эритроциты центрифугированием, отмытые эритроцитыиспользовали для определения содержания 2,3-ДФГ и свободных нуклеотидов(АТФ и АДФ) спектрофотометрическими методами [25,129], в сыворотке кровиопределялисодержаниеАТФ,АДФ,пирувата,лактата,МВ-фракциикреатинфосфокиназы (КФК-МВ) с помощью наборов реагентов фирмы HBP“DAC-Spectro Med” (Кишинёв, Молдова), активность лактатдегидрогеназы1(ЛДГ1) – с помощью наборов реагентов фирмы Labsystem (Финляндия) [123]; вмитохондрияхисследовалиактивностьсукцинатдегидрогеназы(СДГ),цитратсинтазы (ЦС) и пируватдегидрогеназы (ПДГ) [123]; в гомогенатемиокарда определяли активность гексокиназы, креатинфосфокиназы (КФК),фосфофруктокиназы(ФФК),уровеньпирувата,лактатаиАТФспектрофотометрическими методами [123,159]; 3) исследование препаратовметаболического ряда в тестах in vitro для определения индивидуальнойреактивности генома и митохондрий человека на введение лекарственныхпрепаратов методами ДНК-комет (у 90 пациентов) [20,193,264] и конфокальнойлазерной сканирующей микроскопии на аппарате Nikon Eclipse Ti с помощьюспециализированной программы Nikon С1 (у 61 больного) [260,282,324].Объектом исследования явились лейкоциты крови пациентов с ИБС.
Проводиликлиническое обследование 90 больных со стабильной стенокардией напряжения(63 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 37 до 81 года в исходном статусе, припоступлении в стационар. У большинства больных стенокардия сочеталась сгипертонической болезнью 80 (89,4%), нарушениями ритма 22 (24,4%),постинфарктнымкардиосклерозом44(48,8%),хроническойсердечнойнедостаточностью 85 (94,4 %), у некоторых – с сахарным диабетом II типа 21(23,1%), средний возраст больных составил 59,26±0,74 лет, в контрольную279группу входили 20 практически здоровых лиц. Проводили общие клиническиеметоды исследования, инструментальные и лабораторные, в том числеэлектрокардиографию, эходопплеркардиографию, коронарографию, тредмилтест, общий и биохимический анализ крови с определением липидного профиляи т.д.
согласно рекомендациям ВНОК (2008) и Европейского обществакардиологов (ЕОК) (2013), а также выполняли специфические методыисследованияметаболическогопсихологического,инейрогуморального,фармакогенетическогопрофиляадаптационного,личностибольного.Психологический профиль больных изучали методом анкетирования сиспользованием стандартизированных опросников на выявление уровняличностной и ситуативной тревожности (Ч.Д.Спилбергер, Ю.Л.Ханин), уровнястрессоустойчивости (разработка Медицинского центра Университета Бостона),смысложизненных ориентаций [165]; исследовали физиологические показателиадаптации – стойкость организма к кислородной недостаточности, индексадаптации по соотношению форменных элементов крови [31], ключевыеметаболиты функциональных систем, которые отвечают за процесс адаптации стресс-реализующей (кортизол, цАМФ, индуцибельная синтаза окиси азота) истресс-лимитирующей (инсулин, цГМФ, эндотелиальная синтаза окиси азота)систем [217,247,278,281] методом иммуноферментного анализа на аппаратеBioRad с помощью наборов реактивов фирмы «Биохиммак»; метаболическийпрофиль пациентов оценивали по концентрации АТФ и АДФ в сыворотке кровииэритроцитах,рассчитывалисоотношениеАТФ/АДФкакпоказательдыхательного внутриклеточного контроля, о степени тканевой гипоксии судилина основании показателя 2,3-ДФГ, который определяли в эритроцитахспектрофотометрически [25,129]; фармакогенетический профиль пациентовизучали методом полимеразной цепной реакции на основании исследованияполиморфизмов генов цитохрома CYP2C9*2 Arg144Cys, митохондриальной280супероксиддисмутазы MnSOD T58C и MnSOD C60T, эндотелиальной NOсинтазы eNOS C786T.Проводилистатистическуюобработкуполученныхданных.Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальномураспределению с помощью теста Колмогорова-Смирнова.
Для показателей,имеющих распределение, близкое к нормальному, осуществляли расчетсреднего арифметического значения, стандартного (среднеквадратического)отклонения и ошибки среднего. Для количественных показателей, имеющихраспределение, отличное от нормального, а также для порядковых показателейрассчитывали среднее значение, медиану, 25% и 75% квартили. Различие междудвумя группами оценивали по t-критерию Стьюдента, U-критерию МаннаУитни. Различие между тремя и более группами оценивали с помощьюмодифицированногокритерияСтьюдентаспоправкойБонферрони,непараметрического критерия Крускала – Уоллиса с критерием Данна.Использовали критерий χ2 для оценки соответствия выборочного распределениязаранее заданным распределениям (закону Харди-Вайнберга). Достоверностьвлияния факторов оценивали по F-критерию Фишера. Результаты считалистатистически значимыми при р < 0,05.
При исследовании характеравзаимосвязи между отдельными показателями проводили корреляционныйанализ по методу Пирсона и Спирмена. В случае, когда корреляционный анализпоказывал наличие статистически значимой взаимосвязи, уточняли ее путемприменения регрессионного анализа и метода трехмерного плоттинга. Дляпостроения прогностических таблиц применяли метод последовательногопрогностического анализа Вальда. Для оценки результатов исследованияметодом ДНК-комет использовали программное обеспечение CometAssey. Припроведении расчетов использовали программы “Microsoft Excel 2007” и “SPSSfor Windows 11.0” [91,150].281По результатам нашего исследования молекулярная структура изученныхфармакологическихтриметазидина,дуальностьюсубстанциймельдония,действия,препаратовфосфокреатинат.е.вметаболическогоиопределённыхцитофлавина,условияхряда–обладаетметаболическиекорректоры способны проявлять противоположные фармакодинамическиеэффекты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
