Диссертация (1139532), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Тактикалечения пациентов, фенотипический профиль которых не соответствуетприведенным выше характеристикам, должна ограничиться рекомендованнойбазисной фармакотерапией.Впомощьиндивидуальногостенокардиейпрактическомуподборанапряженияврачуметаболическогоразработандляоблегчениякорректораспособпроцессапациентусопрогнозированияцелесообразности либо нецелесообразности использования того или иногометаболическогокорректораконкретномупациентусИБСввидеавтоматизированной программы для ЭВМ. «Программа прогнозированияэффективности назначения метаболических корректоров пациентам с ИБС»предназначена для выявления индивидуальной чувствительности пациента ктому или иному препарату метаболического ряда и даёт возможность делатьзаключение о целесообразности либо нецелесообразности назначения данноголекарственного средства с высокой степенью достоверности прогноза.293Разработанные нами прогностические персонализированные моделитребуют валидизации в клинической практике, для чего можно рекомендоватьвыполнение отдельного клинического исследования по следующей схеме:отбор больных со стабильной стенокардией напряженияподписание информированного согласияконтроль исходного статуса (обследование)прогностическая модельразделениебольныхнаравныегруппы:«цитопротекторный»и«цитотоксический» эффект лекарственного препаратаназначениеметаболическогокорректоранафонебазиснойфармакотерапииоценка эффективности и безопасности фармакотерапии в группахисследования.Такимисследованийобразом,наразработаноперсонализированнойнаучная проблема.основанииновоеметаболическойвыполненныхнаправлениефармакотерапии,диссертационныхвмедицинерешена–крупная294ВЫВОДЫНа основании выполненных диссертационных исследований разработаноновое направление в медицине – персонализированной метаболическойфармакотерапии, решена крупная научная проблема.1.
Молекулярная структура изученных фармакологических субстанцийпрепаратов метаболического ряда – триметазидина, мельдония, фосфокреатинаи цитофлавина, обладает дуальностью действия, т.е. в определённых условияхметаболическиекорректорыспособныпроявлятьпротивоположныефармакодинамические эффекты.2. Введение метаболических корректоров крысам с моделированнойишемией миокарда приводит к накоплению АТФ внутри кардиомиоцитоввследствиеактивацииразличныхзвеньевэнергетическогообмена:триметазидин стимулирует процесс анаэробного гликолиза и окислительноефосфорилирование, что способствует увеличению концентрации АТФ вгомогенате миокарда на 69%; мельдоний активирует анаэробный гликолиз,окислительное фосфорилирование и окислительное декарбоксилированиепирувата, приводя к полному восстановлению количества АТФ в миокарде;фосфокреатин стимулирует субстратное фосфорилирование и окислительноедекарбоксилирование пирувата, что способствует увеличению количества АТФв миокарде на 66%; цитофлавин мощно активирует митохондриальныеферменты, аэробный гликолиз, вследствие чего повышается концентрация АТФв гомогенате миокарда на 77% и увеличивается потребность миокарда вкислороде.
Введение изученных метаболических корректоров крысам сэкспериментальной ишемией миокарда сопровождается стабилизацией мембранкардиомиоцитов и уменьшением степени тканевой гипоксии, за исключениемцитофлавина. У старых животных наилучшим образом сохраняет свою295активность милдронат, менее эффективными становятся триметазидин ифосфокреатин, а цитофлавин проявляет цитотоксические свойства.3.
Стандартные критерии персонализации фармакотерапии в кардиологии- пол, возраст, средовые факторы риска, факт наличия основного заболевания исопутствующей патологии, фармакогенетический и психологический профиль оказывают влияние на патогенез развития ИБС, в некоторой степениобуславливаютчувствительностьпациентовквведениюпрепаратовметаболического ряда, но не являются определяющими для персональноговыбора метаболического корректора.4. Предложены новаторские подходы к персонализации назначенияпрепаратов метаболического ряда, основанные на их тестировании in vitroметодами «ДНК-комет» и конфокальной микроскопии для определения влиянияна геном и митохондрии человека. Обнаружены варианты индивидуальногореагирования в виде активации либо угнетения митохондрий, восстановлениялибо разрушения ДНК, которые зависят от исходного состояния органовмишеней,нейрогуморальнойрегуляции,степенитканевойгипоксии,активности митохондрий и уровня энергообеспечения организма больных.5.
Разработана общая концепция персонализации метаболическойфармакотерапии в кардиологии, согласно которой препараты метаболическогоряда способны проявлятькак цитопротекторное, так и цитотоксическоедействие в зависимости от исходного состояния функциональной системыадаптации и фазы общего адаптационного синдрома пациента с ИБС.6. Согласнопрогностическимперсонализированныммоделямизученные нами метаболические корректоры проявляют цитопротекторныесвойства у следующих категорий больных со стабильной стенокардиейнапряжения: триметазидин - у некурящих пациентов со стенокардиейнапряжения с сохранными морфофункциональными характеристиками сердца296без нарушений локальной сократимости; милдронат - у некурящих больных,ведущихподвижныйфосфокреатин–уобразжизни,пациентовсснормальнойвыраженнойлипидограммой;ишемиеймиокарда,сопутствующей прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью,расширенными полостями сердца, существенными нарушениями локальной иглобальной сократимости миокарда; цитофлавин – у пациентов со стабильнойстенокардией без сопутствующей артериальной гипертензии, с нормальнойлипидограммой и без нарушений локальной сократимости миокарда.7.
Разработанспособнецелесообразностипрогнозированияиспользованиятогоилицелесообразностииноголибометаболическогокорректора конкретному пациенту с ИБС в виде автоматизированнойпрограммыдляЭВМ.«Программапрогнозированияэффективностиназначения метаболических корректоров пациентам с ИБС» с высокойдостоверностьючувствительностьрезультатапозволяетконкретногометаболического ряда.прогнозироватьпациентакиндивидуальнуюизученнымпрепаратам297ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При назначении триметазидина пациентам со стабильной стенокардиейнапряжения следует учитывать условия его цитопротекторной эффективности:отсутствие фактора курения, КДР левого желудочка не более 57 мм, КДР левогопредсердия не более 43 мм, КДР правого предсердия не более 41 мм, КДОлевого желудочка до 140 мл, КСО левого желудочка до 90 мл, систолическоедавление в лёгочной артерии до 38 мм.рт.ст., отсутствие нарушений локальнойсократимости миокарда, уровень кортизола в сыворотке крови до 7 мкг/дл.Условиями возможной цитотоксичности триметазидина являются: наличиефактора курения, КДР левого желудочка более 57 мм, КДР левого предсердияболее 43 мм, КДР правого предсердия более 41 мм, КДО левого желудочка от140 мл и выше, КСО левого желудочка от 90 мл и выше, систолическоедавление в лёгочной артерии от 38 мм.рт.ст.
и выше, наличие нарушенийлокальной сократимости миокарда в виде гипо-, дис- или акинезии, уровенькортизола в сыворотке крови более 7 мкг/дл.2. При назначении милдроната пациентам со стабильной стенокардиейнапряжения следует учитывать условия его цитопротекторной эффективности:отсутствие факторов курения и гиподинамии, уровень липопротеидов оченьнизкой плотности в крови менее 0,6 ммоль/л, триглицеридов – менее 1,2ммоль/л.
Условиями возможной цитотоксичности милдроната являются:наличие факторов курения и гиподинамии, уровень липопротеидов оченьнизкой плотности в крови от 0,6 ммоль/л и выше, триглицеридов – от 1,2ммоль/л и выше.3. Возможно расширение показаний к назначению фосфокреатина вклинической практике. У пациентов со стабильной стенокардией данныйпрепарат может проявлять цитопротекторный эффект при соблюденииследующих условий: наличие хронической сердечной недостаточности не ниже2982 стадии и 3 функционального класса, количество лимфоцитов в общем анализекрови менее 30%, наличие существенных нарушений локальной сократимостимиокарда в виде дис- или акинезии, нарушения фазы реполяризации на ЭКГ ввиде смещения сегмента ЭКГ не менее чем на 1,5мм. Условиями возможнойцитотоксичности фосфокреатина у пациентов со стенокардией являются:отсутствие либо начальные стадии хронической сердечной недостаточности(первая стадия, 1-2 функциональный класс), количество лимфоцитов в общеманализе крови 30% и более, отсутствие либо незначительные нарушениялокальной сократимости миокарда в виде гипокинезии, незначительныенарушения фазы реполяризации на ЭКГ в виде смещения сегмента ЭКГ менеечем на 1,5мм.4.
Возможно расширение показаний к назначению цитофлавина вклинической практике. У пациентов со стабильной стенокардией данныйпрепарат может проявлять цитопротекторный эффект при соблюденииследующих условий: уровень диастолического АД менее 90 мм.рт.ст.,сегментоядерные нейтрофилы крови 50% и более, лимфоциты крови до 35%;ХС общий крови менее 5,5 ммоль/л; ЛПНП до 4 ммоль/л; ЛПОНП менее 0,6ммоль/л; ТГ до 1,4 ммоль/л; отсутствие нарушений локальной сократимостимиокарда по данным эхокардиографии. Условиями возможной цитотоксичностицитофлавина у пациентов со стенокардией напряжения являются: уровеньдиастолического АД 90 мм.рт.ст.
и выше, сегментоядерные нейтрофилы кровименее 50%, лимфоциты крови от 35% и выше; ХС общий крови от 5,5 ммоль/л ивыше; ЛПНП 4 ммоль/л и выше; ЛПОНП 0,6 ммоль/л и выше; ТГ 1,4 ммоль/л ивыше; наличие нарушений локальной сократимости миокарда по даннымэхокардиографии.5. Для облегчения процесса индивидуального подбора метаболическогокорректора пациенту со стенокардией напряжения рекомендовано использовать299автоматизированную «Программу прогнозирования эффективности назначенияметаболических корректоров пациентам с ИБС», которая позволяет с помощьюЭВМ быстро сделать заключение о целесообразности либо нецелесообразностиназначения лекарственного средства с высокой степенью достоверностипрогноза.300СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Александров, М.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
