Диссертация (1139507), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Ед.) МАХ. скорость агрегации (усл. Ед.) 1,21+0,02"' 0,84+0,02" 0,45+0,2" 0,36+0,02 1,21+0,02" 1,81+0,05* 0,98+0,02 0,96+0,03 5,42+0,12* 3,96+0,05* 3,28+0,04 3,37+0,08 Период агрегации(мин.) 17,36+0,52* 20,42+0,32* 20,26+0,18 21,23+0,27 Показатель дезагрегации (5) ~ - достоверность отличий с контролем (р<0,05) Таблица 26 Тромбоцитарные показатели у беременных с тяжелой формой гриппа А(Н1М1)рйт09 (М+гп) 131 У беременных с тяжелой формой гриппа выявлено повышение агрегационной способности кровяных пластинок на 28,2;4, что достоверно выше, чем при среднетяжелой форме гриппа. При тяжелой форме гриппа начальная скорость агрегации увеличивалась в 4 раза, в 1,8 раза максимальная скорость, период агрегации длился более 2 мин.
Показатель дезагрегации уменьшалася на 18,2'Ъ. У беременных с гипертоксической формой гриппа А(Н1М1)рдш09 выявлены неодноти нные нарушения тромбоцитарных показателей. В дальнейшей работе мы выделили 2 группы больных. В первой группе с гипертоксической формой и благоприятным исходом была 21 беременная (73,7;4), во второй группе с неблагоприятным (летальным) исходом — 5 пациенток (26,3;4). В Таблице 27 представлены тромбоцитарные показатели в 2-х группах больных с гипертоксической формой гриппа. Общее число тромбоцитов достоверно снижалось в 2-х исследуемых группах больных, причем степень выраженности тромбоцитопении напрямую зависила от тяжести гриппа. Регистрировалось увеличение размера тромбоцитов, обнаружение «больших» тромбоцитов, в виде сфероидальных клеток.
Количество крупных клеток при гипертоксической форме с благоприятным исходом в среднем составляло — 8,45;4, при неблагоприятном прогнозе увеличивалось до 10,28;4. У больных 1-ой группы выявлено повышение агрегации на 48,7'Ъ (Таблица 27). У больных 1-ой группы исходная скорость агрегации увеличивалась в 5 раз, максимальная скорость— в 2 раза, период агрегации повышался до б мин. Удлинялись все скоростные тромбоцитарные показатели. 132 Таблица 27 Тромбоцитариые показатели у беременных с гипертоксической формой гриппа А(Н1М)рдпт09 в острый период.
1 группа в=21 2 группа п=5 Контрольная группа и=35 Показатели Число тромбоцитов (*109 /л) 97,7* (46,8: 121, 1) 88,4~ (43,5:102,9) 216.4 (180,4:246.8) 9,16* (4,57: 12,62) 10,76* (6,41; 14,39) Объем тромбоцитов (мкм3) 7,71 (4,72:9,68) Количество «больших» тромбоцитов (%) 8,45~ (4,44: 10,26) 10.28~ 0,99 (0,48:1,23) (5,31: 14,86) Показатель агрегации (%) 37,78* (23,35:44,92) 25,41 (18,31:28.32) 1,53* Исходная скорость агрегации (уел.Ед.) 0,36 (0„74:1,76) (0,31:0,48) МАХ. скорость агрегации (уел.Ед.) 0,82 0,96 (0,51:1,27) Период агрегации (мин.) 3,37 (3,11:3,78) 15,48* (7,3 1: 18,26) 16,25* (9,45: 18,71) 21,23 (19,82:24,84) Показатель дезагрегации (%) * - достоверность отличий с контролем (р<0,05) (1,67:2,31) 5,86* (4,01:7,06) 14,32~ (13,84: 17,42) 0,26* (0,12:0,29) (0,56:0,94) 2,78* (1,38:2,98) тзз У больных с гипертоксической формой гриппа и летальным исходом была другая направленность агрегатограммы (Таблица 27).
Наблюдалась выраженная тром боцитопения, уменьшалась способность тромбоцитов к агрегации. Достоверно уменьшалась исходная и максимальная скорости агрегации, сокращался период агрегации. Таким образом, клеткой-мишенью при гриппе А(Н1М1)рйп09 является тромбоцит: развивается тромбоцитопения и тромбоцитопатия; функциональная активность кровяных пластинок может как повышаться, так и происходить угнетение их функций. Плохим прогностическим признаком является тромбоцитопатия со снижением агрегационной способности кровяных пластинок на фоне тромбоцитопении потребления. Д-димеры — это растворимые конечные продукты расщепления фибрина.
Повышение уровня Д-димеров в плазме свидетельствует об увеличении количества образовавшегося фибрина в сосудистом русле. Нами определялось количество фибриногена и Д-димеров, как маркера тромботического процесса (Таблица 28). Данные показатели определялись трижды: при поступлении, на 4-5 день лечения и перед выпиской из стационара.
134 Таблица 28 Концентрация Д-димеров и фибриногена у больных различной формой тяжести гриппа А(Н1Х1)рдт09 в острый период (М+т) Показатели Фибриногенг л Д- димер уел.ед При поступлении Среднетяжелая форма п=65 0,34~0,05 3,2Ю,5 4-5 дни лечения Среднетяжелая форма и=65 3,4Ю,5 0,32~0,05 Тяжелая форма в=46 3,8Ю,5 0,39Ю,05 Выписка Гипертоксическая форма и=21 Контрольные показатели * - достоверность отличий с контролем (р<0,05) Периоды болезни Формы тяжести и=137 Среднетяжелая форма и=65 Тяжелая форма в=46 Гипертоксическая форма и=26 Тяжелая форма в=46 Гипертоксическая форма п=21 4,24+0,02"" 8,83+0,46" 13, 43+0,23~ 5,3+0,04~ 7,94+0,25* 4,2~0,6 3,5Ю,5 0,35~0,08 1,61+0,03* 1,86+0,04* 0,58Ю,04* 0,89~0,04~ 0,38ь0,03 0,35Ю,05 135 Как следует из Таблицы 28, у беременных среднетяжелой формой гриппа повышение уровня Д-димеров не регистрировалось. При тяжелой форме гриппа уровень Д-димеров повышался до 1,61+0,03, а при гипертоксической форме увеличивался более чем в б раз от контрольных показателей (р<0,05).
При гипертоксической форме гриппа с неблагоприятным исходом уровень Д-димера был выше 2 ед.и составлял 2,32+0,04, что было плохим прогностическим признаком (р<0,05). Концентрация фибриногена у беременных со среднетяжелой формой в острый период составляла 4,24 0,02, при тяжелой форме — 8,83 Ю,46 г/л, при контрольном показателе 3,5 ~ 0,05 (р<0,05). Таким образом, повышенная вязкость крови сочеталась с гиперфибрипогенемией, при гипертоксической форме гриппа в 4 раза превышающей нормальные значения. На 6-7 день проводимой терапии все тромбоцитарные показатели у больных со среди етяжелой, тяжелой и с гипертоксической формой с благоприятным исходом, снижались, однако достоверно не отличались от контрольных показателей.
Только у больных со среднетяжелой формой болезни нормализовался средний объем тромбоцитов. Второе исследование по больным 2 группы не проводилось в связи с летальным исходом. На 4-5 день проводимой терапии повторно определяли концентрацию фибриногена и Д-димеров. Как видно из Таблицы 28, при среднетяжелой форме гриппа данные показатели нормализовались, при тяжелой и гипертоксической форме, имея тенденцию к снижению, еще оставались на высоком уровне. Таким образом, гемореологические нарушения, тромбоцитарные показатели являются ведущими звеньями патогенеза гриппа у беременных. Данное положение подтверждается наличием множественных достоверных корреляционных зависимостей между маркерами эндогенной интоксикации и показателями реологических свойств крови.
ИДЭ находился в обратной зависимости с СРБ (г=-0,76), в то время как с ИАЭ обнаруживалась прямая зависимость (г=0,68). Высокая положительная корреляция обнаруживалась 136 также между СРБ и вязкостью крови при скорости сдвига 20 с (г=0,74). Достоверная корреляционная зависимость наблюдалась также между ИДЭ и значениями С-реактивного белка (г=0,81). Между рН крови и ИДЭ имелась также достоверная корреляционная зависимость (г=0,77). Останавливаясь на механизме развития нарушения вязкости крови, следует отметить, что ведущее место в этом процессе занимает синдром системного воспалительного ответа, что подтверждается литературными данными и результатами корреляционного анализа.
Однако между динамикой ССВО и изменением вязкости крови по нашим данным обнаруживалась определенная временная задержка (Таблица 29). Представленные в таблице данные получены следующим образом. В ходе динамического наблюдения за Зб больными оценивались изменения тяжести ССВО по температуре, ЧСС, ЧДД каждые три часа и количеству лейкоцитов, незрелых форм нейтрофилов в течение суток. Все случаи повышения 2 и более из перечисленных показателей на 15% и более расценивались как прогрессирование синдрома ССВО. У данного контингента беременных в течение первых суток четырехкратно определялись показатели вязкости крови.
Таблица 29 Динамика изменения показателей вязкости крови при увеличении выраженности системного воспалительного ответа у беременных с тяжелой формой гриппА(Н11~11)рйт09 137 Скорость сдвига, мПа с при 20 1/с 6,8~0,04* 7.1~0,04* 5,6~0,02 5,7~0,04 Скорость сдвига, мПа с при 100 1/с 4,7~0,02* 4,1Ю,02 4,2Ю,04 4,3Ю,04 Скорость сдвига, мПа с при 200 1!с 4,62-0,04* 3,8Ю,ОЗ 4,0~0,03 4,1~0,02 Вязкость плазмы, мПа 1,27~0,01 1,3~0,04 1,32~0,04 1,4Ю,04 1,7Ю,08" 1,62Ю,02~ 1,4Ю,01 1,4~0,01 ИАЭ, уел. Ед.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
