Диссертация (1139499), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Показатель HF является маркером активностиПНС; в противоположность этому LF позволяет оценить состояние СНС; в товремя как VLF рассматривался как маркер активности центральных игуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма [8].Активная oртoклинoстатическая прoба проводилась по методике Z.Servit:после 15 минут нахoждения в гoризoнтальном пoлoжении пациент переходил ввертикальное положение на 5 минут, затем снова ложился и находился вгоризонтальном положении еще 5 минут[22]. На протяжении всей пробыпроводиласьнепрерывнорегистрацияЭКГ,аспектральномуанализуподвергались третий 5-минутный интервал исходного (горизонтального)положения, а также 5-минутные интервалы в oртoстазе и клинoстазе[22].Проводилось изучение динамики в процессе ортоклиностатическойпробыкоэффициентаLF/HF,показателейLF,HFиVLF,которыерассчитывались как: ΔLF/HF= [(LF/HF ортостаз - LF/HF исходно)/ LF/HFисходно], ΔLF = [(LF ортостаз – LF исходно)/ LF исходно], ΔHF = [(HF ортостаз– HF исходно)/HF исходно], ΔVLF = [(VLF ортостаз – VLF исходно)/VLFисходно].Для оценки парасимпатической активности проводилась проба сглубоким управляемым дыханием.
По результатам анализа результатов83регистрацииЭКГрассчитывалсядыхательныйкоэффициент,экспираторно-инспираторныйкоторыйопределяетсякакилиотношениемаксимальной к минимальной ЧСС, зафиксированных в ходе пробы.Нормальнымсчитаетсяуровеньдыхательногокоэффициента>1.4,пограничным – в пределах 1.2-1.4, низким - <1.2 [7].Помимо этого, оценка состояния ВНС также проводилась методоманкетирования с помощью «Опросника для выявления признаков вегетативныхизменений», разработанного проф. А.М. Вейном, 1991г.[22], являющегосянаиболее простым и доступным методом оценки вегетативного статуса. Анкетазаполняетсяпациентомсамостоятельно.Наличиесиндромавегетативнойдистонии может быть диагностировано при общей сумме баллов более 15.2.3.
Методика обследования пациенток, перенесших ГЭПроведенретроспективныйанализисторийболезнейдляоценкидооперационного состояния: уровня АД и ИМТ с последующим вызовомпациенток для клинического обследования, в ходе которого проводилосьизмерениеофисногоАД,массытела,расчетИМТ.Степеньтяжестиклимактерических расстройств оценивали с помощью ММИ. Тонус ВНСоценивалсяспомощьюопросника А.М.Вейна.Проведенолабораторноеобследование, включившее исследование липидного спектра крови, ИРИ и Спептида в плазме крови натощак и через 2 часа после ПТТГ. Исследованиегормонального статуса включало определение гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ,пролактин), яичников, надпочечников (тестостерон, эстрадиол, прогестерон,ДГЭАС-С, кортизол, альдостерон, гистамин, серотонин, 5-ОИУК, адреналин,норадреналин).Для оценки состояния углеводного обмена проводили определениеконцентрации глюкозы в капиллярной крови натощак, ИРИ и С-пептида ввенозной крови.
Всем пациенткам проводился ПГТТ с приемом внутрь 75 гглюкозы. Через 2 часа повторно проводился забор капиллярной крови дляисследованияуровнейглюкозы,ИРИиС-пептидаплазмы.Оценка84резистентности к инсулину проводилась с использованием малой моделигомеостаза (Homeostasis model Assessment of Insulin Resistance - HOMA-IR)(Matthews D.R. с соавт., 1985).
HOMA-IR вычисляли по формуле [глюкозанатощак (ммоль/л) Х ИРИ натощак (мкЕд/мл) / 22,5]. За нормальный уровеньпринимали значение HOMA-IR <2,7.Для оценки суточного профиля АД проводилось амбулаторное СМАД сиспользованиемпортативногорегистратораАВРМ-02МфирмыMeditech(Венгрия), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС в фазу декомпрессииосциллометрическимметодом(погрешностьприбора3ммрт.ст.).Программирование регистратора и расшифровка данных осуществлялась спомощью компьютерной программы АВРМbase (Венгрия). СМАД проводилосьпо стандартной методике, описанной в разделе 2.2.3.Помимо этого пациенткам проводилась ЭхоКГ на аппарате ACUSON(“Sequoia, США) с использованием датчика с частотой импульсов 3,5МГц иглубиной эхолокации 7мм.
Исследование проводили по стандартному протоколу,описанному в разделе 2.2.4.2.4. Статистический анализ результатовСтатистическуюобработкурезультатовпроводилиспомощьюпрограммного пакета SPSS-11.0. Результаты представлены в виде среднейарифметической значения и ее среднеквадратичного отклонения (М±σ), % отанализируемой группы, а в случае непараметрического распределения – медиануи процентили 25 и 75.
Для оценки достоверности различий между независимымипеременнымиоднофакторныйпринормальномдисперсионныйраспределениианализ,ввыборкислучаяхиспользовалинепараметрическогораспределения выборки – тест Манн-Уитни. Для множественных межгрупповыхсравненийиспользоваликритерийНьюмана-Кейлсадлямежгрупповогосравнения и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для сравнения сконтрольной группой. Достоверность различий между качественными показателямиоценивалась с помощью критерия хи-квадрат (χ2). Для выявления взаимосвязей85между показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а принепараметрическом распределении выборки или для качественных признаков –коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Различия и корреляционныевзаимосвязи считали достоверными при р<0,05.ПоказателивыживаемостиВлияние качественныхисходаоценивалосьопределялисьметодомКаплана-Майера.параметров на время до развития неблагоприятногоспомощьюкритерияГехана-Вилкоксона.Влияниеколичественных показателей на развитие неблагоприятных исходов оценивалосьметодом линейной регрессии Кокса. Показатели с коэффициентом значимостименее 0,05 по результатам анализа множественной регрессионной моделисчитались независимыми прогностическими факторами развития конечных точек(фатальный исход, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, новыеслучаи ИБС). Для этих показателей рассчитывалось ОШ.
Несколько независимыхпрогностических факторов неблагоприятных исходов объединялись в однуформулу в модели множественной регрессии Кокса. Для данной формулы такжеопределялся ОШ.Пороговые значения прогностических значимых параметров оценивались спомощью ROC – анализа (Receiver Operator Characteristic analysis) с расчетомплощади под характеристической кривой (Area Under the Curve, AUC) с 95% ДИ,чувствительности с 95% ДИ, специфичности с 95% ДИ, негативной и позитивнойпрогностическойзначимости.Прогностическаязначимостьпоказателяоценивалась как статистически значимая при условии, если нижняя граница 95%ДИ величины AUC составляла более 0,5.86Глава 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Гендерные особенности факторов, определяющих уровень сердечнососудистого риска у больных АГМужчины и женщины, вошедшие в основную группу больных АГ, неразличались по основным демографическим, антропометрическим и клиническимданным (табл. 6). Различия выявлены в частоте табакокурения, которое чащевстречалось среди мужчин (57% по сравнению с 16% у женщин, 2= 28,676, р=0,000),что соответствует популяционным наблюдениям в РФ.
Интенсивность курения средимужчин была выше: среднее значение индекса «пачка/лет» у мужчин составило8±3,4, а у женщин – 5±2,2 (р=0,013), в связи с чем факт курения учитывался придальнейшем анализе гендерных различий ПОМ. Помимо этого среди мужчин чащевстречалась гиперурикемия (25% по сравнению с 12% у женщин, 2=4,775, р=0,029).Выявлены тенденции к более высокой распространенности НТГ (р=0,087) идислипидемии (р=0,076) среди женщин (табл. 6), а также гендерные различияконцентрации липидов, среди которых достоверно более высокий уровень ОХ иХС-ЛПНП у женщин и ТГ – у мужчин (табл. 7). Наравне с этим обращала на себявнимание несколько более высокая распространенность повышения уровня ТГсреди мужчин (63% по сравнению с 56% у женщин) и снижения ХС-ЛПВП средиженщин (44% по сравнению с 33% у мужчин).
Однако, эти различия не былидостоверны. Принимая во внимание половые различия нормальных значенийконцентрации ХС-ЛПВП, была проведена оценка степени снижения этогопоказателя, которая составила 0,30±0,16ммоль/л у мужчин и 0,45±0,30ммоль/л уженщин (р=0,025).
У мужчин выявлена достоверно более высокая концентрациямочевой кислоты: 391,54±123,95ммоль/л по сравнению с 316,96±92,74 ммоль/л уженщин (р=0,000).87Таблица 6Клиническая характеристика мужчин и женщин с АГ из основной группыВозраст, летМужчины(N=131)50,4±8,8Женщины(N=254)51,9±6,7>0,05САД, мм.рт.ст.164,9±14,4162,1±17,7>0,05ДАД, мм.рт.ст.98,7±9,296,9±11,1>0,05ЧСС, уд/мин78,3±9,275,6±8,9>0,05Степень АГ 1/2/3, %10/57/335/51/44>0,05Длительность АГ, лет6,8±6,88,1±7,6>0,05Курение, %5716<0,05ИМТ, кг/м230,5±4,330,3±5,3>0,05Избыточная масса тела, %4534>0,05Ожирение, %4448>0,05Степень ожирения I/II/III, %71/17/1272/20/8>0,05Стаж ожирения, лет12,3±8,813,5±10,6>0,05Дислипидемия, %8493>0,05НТГ, %817>0,05Гипергликемия натощак, %1615>0,05Гиперурикемия, %2512<0,05МС, %4039>0,05р88Таблица 7Гендерные различия показателей липидного обмена у больных АГМужчиныЖенщинырОХ, ммоль/л6,0±1,16,5±1,30,000ХС-ЛПНП, ммоль/л4,3±1,34,6±1,20,024ХС-ЛПВП, ммоль/л1,1±0,61,2±0,5>0,05ТГ, ммоль/л2,3±1,11,9±0,70,000При сравнении мужчин и женщин, включенных в контрольную группу без АГ,не было выявлено достоверных различий возраста, уровней АД, ИМТ ираспространенности избыточной массы тела (табл.
8). Имелись достоверные различияраспространенности табакокурения и дислипидемии.Таблица 8Клиническая характеристика мужчин и женщин из контрольной группыВозраст, летМужчины(N=17)49,5±6,6Женщины(N=22)48,9±8,0>0,05САД, мм рт.ст.120,4±5,3116,6±8,5>0,05ДАД, мм рт.ст.75,4±4.573,8±2,6>0,05ИМТ, кг/м225,1±3,324,2±2,1>0,05Курение, %3510<0,05Избыточная масса тела, %3536>0,05Ожирение, %00-Дислипидемия, %627<0,05рСМАД проведено у 157 пациентов (60 мужчины и 97 женщин). РезультатыСМАД у обследованных мужчин и женщин с АГ представлены в таблице 9.
УровниСАД и ДАД за сутки в целом и за дневной интервал мониторирования у мужчин иженщин достоверно не различались. Тем не менее, выявлены различия показателейнагрузки за сутки в целом, и за день. Эти различия имели разнонаправленныйхарактер. Выявлены более высокие показатели ИВ САД у мужчин и более высокие89ИВ ДАД – у женщин. В ночные часы у мужчин зарегистрированы достоверно болеевысокие цифры САД, в связи с чем ИВ САД у мужчин за ночь также оказался выше,чем у женщин (р<0,05). Эти результаты определяют и достоверно более низкиепоказатели СНС САД у мужчин.
Помимо этого, у мужчин выявлена достоверноболее высокая ЧСС в дневные часы. В противоположность этому, ночью ЧССоказалась достоверно выше у женщин. Несколько более высокое ДАД в дневныечасы (различия не достигли уровня статистической значимости) и достоверно болеевысокое ДАД ночью у женщин реализовалось в достоверно более высоком ИВ ДАД уженщин за все периоды мониторирования. У женщин обращала на себя вниманиепревышающая референтные значения и статистически достоверно большая посравнению с мужчинами вариабельность САД за дневные и ночные часы, что в томчисле обусловлено и более высокой СУП САД у женщин (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
