Диссертация (1139499), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Гендерные особенности поражения органов-мишеней при эссенциальнойАГНесмотря на то, что у мужчин риск развития АГ и ССО выше, чем уженщин в пременопаузе [412, 535] и мужской пол относится к независимым ФРразвития ССЗ, у женщин сердечно-сосудистый риск существенно возрастает снаступлением менопаузы и, по мнению ряда авторов, превосходит таковой умужчин у женщин с уже развившимися ССЗ [212, 447].Анатомические и физиологические особенности ССС женщин заключаютсяв меньшем диаметре аорты, меньшей протяженности сосудистого русла, но приэтом более высоком ОПСС и жесткости сосудистой стенки, в меньших размерахсердца, но более высокой ФВ, что в сочетании с большей частотойсопутствующихметаболическихФР(ожирения,дислипидемии,инсулинорезистентности) у женщин приводит к более быстрому развитию ПОМ иССО[103, 123, 447].
Имеются данные о более высоком риске развития инсультадаже в относительно молодом возрасте [467].1.9.1.Гендерныеособенностиремоделированиямиокардаприэссенциальной АГИзвестно, что независимо от факта наличия или отсутствия АГ размерсердца, ИММЛЖ и толщина стенок камер сердца у женщин меньше, чем у56мужчин[299]. При этом возникновение АГ у женщин чаще приводит к ГЛЖ[291]и диастолической дисфункции[445]. АГ у женщин имеет большее значение дляразвития ХСН, чем у мужчин[383].
Имеются данные о том, что давление в ЛЖ иФВ у женщин намного выше, чем у мужчин[217], в связи с чем у женщин в 2 разачаще развивается ХСН с сохранённой ФВ[202, 275, 501]. Этому, по мнениюавторов,способствуютгемодинамическойнарушениенагрузкевадаптацииженскогоорганизмапроцессестарения[501],квысокаяраспространённость у женщин компонентов МС[477] и дисфункция NOS,сопровождающаяся формированием нитрозативного стресса[595]. Учитываяанатомические особенности, обсуждается вопрос о необходимости разработкиспецифических для полов пороговых уровней ФВ аналогично ИММЛЖ придиагностики ГЛЖ с низкой ФВ.Данные о более высокой распространенности ГЛЖ у женщин с АГ былиполучены в исследовании Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) напримере 844 мужчин и женщин с мягкой АГ[377], а также в результатеФрамингемского исследования[499].Сходные данные получены в работеЖернаковой Ю.В., 2012г.
[41].В итальянском исследовании, в которое были включены 175 женщин и 451мужчина в возрасте 18-45 лет с амбулаторным АД 127,512,5/83,77,2 мм рт.ст. уженщин и 131,9±10,3/81,0±7,9 - у мужчин и периодом наблюдения 5 лет,авторами был сделан вывод о том, что женский пол является независимымпредиктором ГЛЖ с отношением рисков 2.50 (95% ДИ 1.33-4,70)[447]. Впротивоположность этому, в другом итальянском исследовании I-DEMAND, вкотором участвовали 3558 амбулаторных пациентов с АГ (средний возраст 61год), была выявлена одинаковая распространенность ГЛЖ у мужчин иженщин[424].Имеются данные о том, что ГЛЖ у женщин является более мощным, чем умужчин независимым от уровня АД сердечно-сосудистым ФР[375].
ВоФрамингемском исследовании также было показано, что у женщин сам фактстарения имеет большее значение для развития ГЛЖ, чем уровень АД, а также57чем возраст у мужчин [229]. В ряде исследований зарегистрировано большее посравнению с мужчинами повышение заболеваемости фибрилляцией предсердий ичастоты внезапной смерти у женщин с ГЛЖ[383].Широко обсуждаются возможные причины большей распространенностистенокардии среди женщин с аналогичной степенью ГЛЖ, что и у мужчин. В томчисле среди возможных причин приводят меньший диаметр коронарных артерийи/или снижение болевого порога вследствие утраты аналгезирующего действияэстрогенов и/или из-за гипоэстрогенемия приводит к снижению синтеза NO вкоронарном русле [416, 489].
Имеются данные о худшей выживаемости женщин,перенесших инфаркт миокарда[308, 561].Вопрос типа ремоделирования ЛЖ является существенными в связи сналичием связи этого показателя с прогнозом пациентов, имеющих ГЛЖ.Различные варианты нарушений геометрии ЛЖ на фоне АГ впервые описаны висследовании A.Ganau с соавт. в 1992г.[277].
В работе были предложеныразличные типы геометрии ЛЖ, определение которых базируется на соотношениикритерия отношения толщины миокарда к размеру камеры ЛЖ (ОТС) и ИММЛЖ.Наблюдение 253 пациентов с неосложненной АГ в течение 10 лет позволиловыявить наиболее высокий уровень риска сердечно-сосудистой смертности (21%)и фатальных событий у лиц с концентрической ГЛЖ (31%). Далее типыгеометрии ЛЖ по мере убывания уровня риска расположились следующимобразом: эксцентрическая ГЛЖ, концентрическое ремоделирования и нормальнаягеометрия ЛЖ (0 и 11%, соответственно)[277].
Данные о гендерных различияхраспространенности вариантов ремоделирования ЛЖ неоднозначны.Так, в работе Ganau A. с соавт. половые различия типов геометрии ЛЖвыявлены не были. Однако, следует отметить, что в этом исследованииучаствовало небольшое количество женщин (40 против 125 мужчин) и лиц сизбыточной массой тела/ожирением (средний ИМТ 26,4±3кг/м2). Отсутствиеразличий в частоте геометрических типов ЛЖ выявлено еще в одномисследовании,проведенномшведскимиученыминабольшойгруппе,включившей 922 пациента с АГ[401].
Особенностью этой работы было включение58в обследованную группу пациентов старше 70 лет с изолированной систолическойАГ и без ожирения. Отсутствие различий во влиянии пола на распространенностьтипов геометрии ЛЖ получено и в еще одном исследовании на примере 247пациентов с АГ[439].
Особенностью данной работы является то, что она былавыполнена на примере африканской популяции.С другой стороны, в нескольких работах были выявлены противоречащиедруг другу гендерные различия этих показателей. Так, в исследовании KrumholzHM с соавт.[358], в котором были обследованы участники Framingham Heart StudyиFraminghamOffspringStudy,уженщинвыявлялсяпреимущественноконцентрический тип ГЛЖ, в то время как у мужчин – эксцентрический. В этоисследование были включены 538 здоровых добровольцев и всего лишь 79больных особой формой АГ – изолированной систолической АГ.
Сходные данныебыли получены еще в нескольких работах. В исследовании Т.Шипиловой,проведенной в Эстонии, у женщин с ожирением в возрасте 35-60 лет такжепоказано преобладание в 3-4 раза частоты концентрической ГЛЖ при равнойраспространенностиэксцентрическойгипертрофиииконцентрическогоремоделирования[160]. Сходные данные о развитии концентрической ГЛЖполучены в работе В.М.Царевой, 2012[128]. В работе отечественных авторов напримере здоровых мужчин и женщин выявлены гендерные различия: у мужчинзафиксирован более высокий индекс сферичности ЛЖ независимо от типа егоремоделирования, хотя прямых сравнений мужчин и женщин в данномисследованиинепроведено[19].Данныеоразвитиипреимущественноконцентрического ремоделирования ЛЖ у женщин получены еще в ряде работ[64, 140, 148], однако в некоторых их них прямого сравнения с мужчинамивообще не проводилось[140, 148].Противоположные результаты получены в исследовании еще однихшведских ученых [543], которые обследовали 82 здоровых пациента различныхвозрастных групп, в том числе и пожилых.
В работе не изучались типы геометрииЛЖ, однако объемные показатели и размеры ЛЖ у женщин оказались больше приболее высоких показателях ИММЛЖ у мужчин. Помимо этого склонность к59увеличению полостей левого и правого желудочка у женщин и формированиеконцентрической ГЛЖ у мужчин выявлены в работе К.А.Абрамовой (2009г.)[1].Более высокая частота эксцентрической ГЛЖ у женщин с ожирением и АГ былазафиксирована и в африканской популяции с участием 313 больных[168].
Наосновании экспериментальных данных высказывается предположение, чтодлительно существующая гемодинамическая нагрузка у самцов животныхприводит к более ранней трансформации концентрического типа ГЛЖ вэксцентрическую. Так, перевязка восходящей части аорты у крыс обоих полов наранних этапах (6 недель) сопровождается одинаковой реакцией миокарда в видеформирования концентрической ГЛЖ, в то время как позднее (через 12 недель) усамцов наблюдается обратное развитие концентрического утолщения миокарда инарастание дилатации полости ЛЖ[246].
Интерес представляют результатыисследования, проведенного в Университете Джона Хопкинса, в котором поднаблюдением на протяжении около 10 лет находились почки 3000 в возрасте 5494 лет. Целью исследования являлась оценка влияния старения на миокардметодомМРТ.Авторамибылсделанвыводогендерныхразличияхремоделирования сердца при старении, в котором у мужчин в большей степениразвивается утолщение стенки ЛЖ, а у женщин – увеличение его объема[255].Однако, данные результаты были получены в общей популяции, а не в группебольных АГ как в нашем исследовании.В литературе обсуждаются стимулы для развития того или иного типаремоделирования ЛЖ и имеющиеся данные также противоречивы.
Так, висследовании 820 пациентов с АГ и МС была выявлена корреляционная связьмежду степенью инсулинорезистентности и ОТС и ИММЛЖ[541]. Еще в двухисследованиях, на примере 520 пациентов показано[359], что наличие ожирениясопровождается формированием эксцентрической ГЛЖ независимо от половойпринадлежности. Наличие же АГ приводит к развитию концентрической ГЛЖ упациентов обоих полов, но у женщин чаще. Наличие сочетания АГ и ожирениявызывает дальнейшее нарастание массы миокарда и толщины стенок наиболеевыраженное у женщин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
