Диссертация (1139499), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Данные процессы способствуютразвитию и прогрессированию ХБП вследствие дисфункции эпителия клубочков,нарушениясинтезамедиатороввоспаленияитромбогенеза,нарушениябиодоступности NO и ЭЗВД. Показано, что курение обладает нефротоксическимдействием, что проявляется снижением почечного кровотока, вследствиегенерализованнойвазоконстрикции[443,444].Этосопровождаетсярасстройствами внутрипочечной гемодинамики в виде стойкой гипоперфузиипочечных канальцев с нарушениями их функции и задержкой натрия.
Кроме этогокурениепредрасполагаеткразвитиюгемодинамическизначимогоатеросклеротического поражения магистральных почечных артерий.Старение также является причиной снижения СКФ и у мужчин, и у женщинзасчетформированиягломерулосклероза(перитубулярнойрарефикации65капиллярной сети и тубулоинтерстициального повреждения)[371, 179], хотя поданным литературы у людей гендерные различия тяжести возрастногоповреждения почек отсутствуют[433].По-видимому, многие из этих явлений обусловлены гормональнымдисбалансом. Взаимоотношение между андрогенами и поражением ССС и почекдвояки.
С одной стороны, тестостерон сам способствует активации РААС, синтезаЭТ-1, что оказывает повреждающее действие на сосуды и почки. В этой связиданные о гендерных особенностях почечной дисфункции согласуются сразличиями активности ЭТ-1 у мужчин и женщин. Известно, что ЭТ-1 не толькоодин из мощнейших вазоконстрикторов, но и активный провоспалительныйагент[555, 586]. Имеются данные о том, что уровни ЭТ-1 у мужчин выше[465].Существуют тесные взаимосвязи между ЭТ-1, АТII, NO и продукцией свободныхрадикалов.ПовышениеконцентрацииЭТ-1сопровождаетсяувеличениемсопротивления почечных сосудов на 37% и снижением экскреции натрия на36%[471]. Кроме этого в эксперименте описана возможность поврежденияподоцитов при избытке тестостерона в результате их апоптоза, что было выявленокак у самцов, так и самок[253].
Эти механизмы могут лежать в основе болеечастого развития ХБП у мужчин более молодого возраста.С другой стороны, уменьшение уровня эндогенного тестостерона у мужчинспрогрессирующимигемодиализе,обратнозаболеваниямипочек,пропорциональноособеннонаходящихсявыраженностинаэндотелиальнойдисфункции и сопряжено с увеличением риска развития ССО[588].
Одним извозможных механизмов этого является активация провоспалительных цитокинов,которые обусловливают формирование гломерулосклероза[23, 554]Влияние эстрогенов на почки более очевидно. Эстрогены, по даннымлитературы, оказывают протективное действие в отношении гломерулярногоэндотелия, благодаря спектру благоприятных гуморальных эффектов, описанныхвыше. Имеются данные о том, что 17-эстрадиол замедляет развитиегломерулосклерозаитубулоинтерстициальногофиброза,посредствомторможения синтеза коллагена I и IV типов, экспрессии ТФР, активации66экспрессии металлопротеаз и подавления апоптоза[253, 397]. Именно этим можнообъяснить отмеченное в некоторых клинических исследованиях достоверноеснижение альбуминурии и риска ее возникновения при проведении у женщин впостменопауземенопаузальнойзаместительнойтерапии[167].Подобныесоображения имеют и экспериментальное обоснование. Так, существует линиямышей C57BL6 (B6), которые резистентны к гломерулосклерозу.
Тем не менее,после наступления у этих мышей менопаузы механизмы, препятствующиегломерулосклерозу, ослабевают, что приводит к достоверному увеличению впостменопаузе альбуминурии, экспрессии в почечном клубочке коллагена I и IVтипа, а также профиброгенного ТФР [596 ].ЗаключениеТаким образом, несмотря на многочисленные исследование и большоевнимание к проблеме гендерной кардиологии в настоящее время остается большевопросов,нежелиответоввотношенииособенностейразвития,прогрессирования, диагностики, тактики лечения и профилактики ССЗ взависимости от пола.В целом процессы формирования и прогрессирования ССЗ и, в частностиАГ, подчиняются общим законам, что показано как в экспериментальных работахс использованием животных, так и в клинических исследованиях с участиемлюдей.
Универсальными для всех возрастов и обоих полов являются активацияРААС, СНС, дисфункция эндотелия, приводящие к ремоделированию ССС ипочечнойдисфункции.Гендерныеразличияклиническойкартиныираспространенности ССЗ и, в том числе, АГ особенно очевидны у лиц молодоговозраста. С увеличением возраста и наступлением у женщин менопаузы явноеотставание женщин по частоте ССЗ нивелируется, развиваются ПОМ и ССО. Приэтом, многими авторами высказывается мнение о том, что женщины оказываютсяболее чувствительны к действию ФР и предикторов неблагоприятного исхода,чем мужчины. В результате этого на основании эпидемиологических данныхскладывается впечатление, что женщины несмотря на исходное отставание в67распространенности и тяжести сердечно-сосудистой патологии в более короткиесроки, чем мужчины преодолевают все этапы ремоделирования ССС и догоняютмужчин в старших возрастных группах по распространенности ССЗЛитературные данные неединодушны в отношении особенностей АГ иПОМ, их распространенности, влияния на прогноз у мужчин и женщин с АГ.Противоречия результатов могут быть связаны с включением в когортныеисследования пациентов с различными характеристиками, например с различнымвозрастом, несопоставимыми репродуктивным, метаболическим, гормональнымстатусом.Не вызывает сомнений участие половых гормонов в поражении ССС ипочек при АГ у мужчин и женщин в период угасания активности репродуктивнойсистемы.
Тем не менее, нет однозначного мнения по поводу гендерныхособенностей вклада гормонального дисбаланса в патогенез повышения АД иПОМ.Понимание особенностей АГ у мужчин и женщин может помочь вразработке индивидуализированных с точки зрения пола подходов к диагностике,первичной профилактике развития и лечению ССЗ, основанных на своевременномначале мероприятий по изменению образа жизни и подборе лекарственнойтерапии в соответствии с патогенетическими особенностями АГ.68ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Клиническая характеристика обследованных групп2.1.1. Клиническая характеристика основной группы больных АГ иконтрольной группы №1Работа выполнена на кафедре факультетской терапии №2 лечебногофакультета (заведующий кафедрой – заслуженный врач РФ, доктор медицинскихнаук,профессор,ПодзолковВ.И.)ФГБОУВОПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрава РФ(ректор – академик РАН, профессор, д.м.н. Глыбочко П.В.) на базеУниверситетской клинической больницы №4.Исследование проводилось с учетом требований Хельсинкской декларациио правах человека.
Критерии включения в основную группу больных АГ: возраст 40-60 лет, наличие эссенциальной АГ, диагностируемой по критериям ESH/ESC (2007,2013г.)[165, 396], отсутствие систематической антигипертензивной терапии в течениепредшествовавших 3 месяцев или более добровольноеинформированноесогласиепациентанаучастиевисследовании.Критериями невключения в основную группу больных АГ были:симптоматическая АГ, клапанные пороки сердца, клинические проявленияатеросклеротическогопоражениясосудов,хроническаясердечнаянедостаточность, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезньлегких, клинико-лабораторные проявления хронических заболеваний печени,протеинурия>300мг/сут,СКФ<60мл/мин/1,73м²,СД,воспалительныхзаболеваний любой локализации, заболевания центральной нервной системы,требующие приема психотропных препаратов, злоупотребление алкоголем, приемлекарственныхпрепаратов,влияющихнаЧСС:бета-адреноблокаторов,69антагонистов кальциевых каналов, агонистов I1-имидазолиновых рецепторов,агонистов центральных альфа2-адренорецепторов, симпатолитики и т.д.Была сформирована контрольная группа, в которую были включеныпациенты без АГ и ожирения сопоставимого возраста, находившиеся настационарном лечении по поводу остеохондроза, дискинезии желчевыводящихпутей, синдрома раздраженной кишки.
Обследование пациентов проводилось впериод ремиссии.В соответствии с указанными критериями в основную группу быливключены 385 человек (131 мужчин и 254 женщин), в контрольную группу – 39человек (17 мужчин и 22 женщины). Клинические характеристики основной иконтрольной групп приведены в таблице 3.Таблица 3Клиническая характеристика основной группы больных АГ и контрольнойгруппы №1Больные АГ(N=385)51,4±7,6Контрольнаягруппа №1 (N=39)49,2±7,47,7±7,4-САД, мм рт.ст.163,1±16,7117,3±8,6<0,05ДАД, мм рт.ст.97,6±10,675,3±5,8<0,05Степень АГ 1/2/3, %8/54/38-ИМТ, кг/м230,3±4,924,6±2,7<0,0534/6644/56>0,05Курение, %2921>0,05Дислипидемия, %7918<0,0535/9/5-3618Возраст, летДлительность АГ, летПол, муж/жен, %Ожирение I/II/IIIст, %Избыточная масса тела, %р>0,05<0,05Таким образом, основная группа больных АГ и контрольная группа №1, былисопоставимы по возрасту, половому составу и распространенности курения. Имелись70достоверные различия по уровню АД, ИМТ, распространенности метаболических ФР(дислипидемии и избыточной массы тела), что определялось критериями включения вданные группы.Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
После первоначальногообследования при выписки из стационара всем больным АГ была назначенаантигипертензивная терапия и даны рекомендации по коррекцию образа жизни.Больные АГ,госпитализированныев УКБ 4N 385(131 мужчина и254 женщины)Критериивключения/исключенияОдномоментноеобследованиеГруппа контроля №1 –без АГN 39(17 мужчин и22 женщины)≈ 8 лет≈ 8 летКатамнез N 115(51 мужчина и64 женщины)Катамнез N 25(10 мужчин и15 женщин)Рисунок 1. Дизайн исследованияУ 115 пациентов из основной группы и контрольной группы через 8 лет(8±1,1лет) был собран катамнез. Учитывались ССЗ (ИБС, ОНМК, ХСН) исмертельные исходы.
В группе контроля эти факты отсутствовали. Систематическуюлекарственную терапию получали 85% пациентов, имевших АГ при первоначальномобследовании. Из них 62% получали ИАПФ, 44% - блокаторы рецепторовангиотензина II, 39% - блокаторы кальциевых каналов, 16% - β-адреноблокаторы и41% -диуретики. Монотерапию получали 27% больных АГ и комбинированнуютерапию – 73%. В этой группе целевые уровни АД были достигнуты у 62% больных.2.1.2.
Клиническая характеристика группы пациенток, перенесших ГЭ, иконтрольной группы №2Для выявления патогенетических механизмов и этапности развития АГ иполиметаболических нарушений была выбрана модель искусственной менопаузы71после оперативного вмешательства ГЭ. С этой целью была сформирована группапациенток и контрольная группа.Работа выполнена совместно с к.м.н., доцентом Т.И.Никитиной на кафедреакушерства и гинекологии (заведующая д.м.н., профессор Подзолкова Н.М.) ФГБОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования МинздраваРоссии.Критериями включения в группу больных, перенесших ГЭ, были: женскийпол, возраст 35-45 лет, ГЭ в анамнезе, давность оперативного вмешательства 1-5лет, отсутствие антигипертензивной терапии в течение последних 4 недель,отсутствие в анамнезе менопаузальной гормональной терапии.Критерии невключения в группу больных, перенесших ГЭ, былианалогичны критериям в основной группе больных АГ.Группу пациенток, перенесших ГЭ, составили 268 женщин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
