Диссертация (1139499), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В норме он составляет 42,5-57,5% ипропорционален СКФ.ВсоответствиисрекомендациямиKDIGO2012[345]вкачественормального рассматривался уровень СКФ>90мл/мин/1,73м2, сниженного - <90мл/мин/1,73м2, повышенного (гиперфильтрация) – повышение СКФ выше верхнейграницы ее нормы для конкретной возрастной группы пациентов [84,158]2.2.2. Исследование внутрипочечной гемодинамики методом ультразвуковойдопплерографииУльтразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий проведена 35больным с АГ (10 мужчинам и 20 женщинам). Исследование проводилось наприборе VIVID-3 (GE Medical Systems, США). Количественная оценка активностипочечного кровотока проводилась на различных уровнях почечных артерий:магистральном,сегментарномимеждолевом.Исследованиепроводилитранслюмбально в положении пациента лежа на животе на задержке дыхания.Оценивались уголнезависимые показатели, при устраняется погрешность,обусловленная изменением угла сканирования: индекс резистентности или индекс Пурсилота (Pourcelot resistance index) RI– отношение разности пиковой систолической (Vps) и конечной диастолическойскорости кровотока (Ved) к пиковой систолической скорости (Vps), RI=(Vps –Ved)/ Vps; пульсационный индекс или индекс Гослинга (Gosling pulsatility index) PI –78отношение разности пиковой систолической (Vps) и конечной диастолическойскорости кровотока (Ved) к усредненной по времени средней скорости (TAV),PI=(Vps – Ved)/ TAV.Этииндексыдаютпредставлениеосостояниипериферическогосопротивления сосудов.
Увеличение этих индексов может выявляться в условияхсужения сосудистого просвета при стенозировании или спастических изменениях,в то время как снижение – при вазодилатации, а также при артерио-венозномшунтировании[51].2.2.3. Суточное мониторирование артериального давленияСуточное мониторирование АД производилось с помощью прибора ВR-102фирмы Schiller (Швейцария), которое регистрирует АД и ЧСС в фазудекомпрессии комбинированным (осциллометрическим и аускультативным)методом.Программированиерегистратораирасшифровкаданныхосуществлялась с помощью компьютерной программы ВR-102. Измеренияначинали утром в 9-10ч.
Интервалы между регистрациями АД и ЧСС составляли15 минут в условно дневное время (7:00 – 22:59) и 30 минут – в условно ночное(23:00 – 6:59). В дневниках фиксировалось время и длительность периодовфизической активности и отдыха, время отхода ко сну и пробуждения. Пациентамрекомендовалось воздерживаться от приема антигипертензивных препаратов. Заночной интервал суток принималось время ночного сна, за дневной – периодбодрствования по дневнику пациента.
В обработку включались протоколыСМАД, содержащие 56 измерений АД в течение суток.Анализировались показатели ЧСС, САД, ДАД за сутки в целом, а также запериод ночного сна и бодрствования по отдельности. За уровень АД,превышающий нормальный, были приняты значения, превышающие в среднем засутки 130/80 мм рт.ст. в дневное время – 135/85 мм рт. ст., ночное – 120/70 ммрт.ст.[165, 304]. Нагрузка давлением оценивалась по показателю ИВ (индексвремени, гипертоническая нагрузка[54]) за сутки, день и ночь, которыйпредставляет собой процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю79границу нормы уровень АД, от общего количества измерений за сутки, ночь идень.Помимо вышеперечисленных показателей рассчитывалась степень ночногоснижения для САД и ДАД, являющаяся критерием суточного ритма, отражающимстепень снижения АД в ночные часы.
Степень ночного снижения рассчитываласьв связи с ее высокой диагностической значимостью в отношении прогнозаразвития ССО[592], поскольку при ее низких значениях у пациентов снедостаточным снижением АД в ночные часы, так называемые “non-dippers”(снижение менее, чем на 10%), и у пациентов с повышением АД в ночные часы,так называемые “night-peakers” (снижение меньше 0%), отмечается статистическидостоверное повышение риска развития ГЛЖ и ССО[564]. Помимо этогорассчитывались показатели ВУП (разница между максимальным АД в утренниечасы и минимальным А ночью) и СУП (отношение ВУП к времени, в течениекоторого произошел утренний подъем АД).
Эти показатели представляют собоймаркеры гемодинамического неблагополучия в утренние часы и повышения рискаразвития ССО[54].Вариабельность САД и ДАД оценивалась только за дневные и ночные часыв соответствии с общепринятыми рекомендациями[121]Анализ степени ночного снижения позволил разделить пациентов наследующие категории в зависимости от типов суточного ритма АД:- дипперы (нормальная степень ночного снижения) – 10-22%- нон-дипперы (недостаточная степень ночного снижения – менее 10%- овер-дипперы (чрезмерная степень ночного снижения) – более 22%- найт-пикеры (инверсия степени ночного снижения) – менее 0%, чтосвидетельствует о повышении АД в ночные часы.2.2.4.
Исследование центральной гемодинамики, морфофункциональногосостояния сердца и ОПССЭхоКГ производилось на приборе Aloka SSD 2000 (датчик с частотойимпульсов 3,5 МГц и глубиной эхолокации 7 см). Исследование проводили по80общепринятой методике в М- и В-режимах (одномерное и двумерноеизображения) (Feigenbaum H., 1986). Показатель ММЛЖ рассчитывали поформулеDevereuxB.R.иReichekN.[240],ИММЛЖ–поформуле:ИММЛЖ=ММЛЖ/S, где S – площадь поверхности тела, рассчитанная по формулеDuBois и DuBois: S=масса тела0,425 х рост0,725 х 0,007184, относительную толщинустенок (ОТС) по формуле Ganau A.: ОТС=(тМЖП + тЗС)/КДР[277].
ПоказательОПСС определяли по формуле: ОПСС=(0,42 х САД+ 0,58 х ДАД) х 79,92/МО (N –700-1600 дин х с х см5). Наличие ГЛЖ диагностировали в соответствии срекомендациями ESC 2007г., действовавшими на момент обследования пациентови в соответствии с рекомендациями ESC 2013г. (ИММЛЖ≥115г/м2 у мужчин и≥95г/м2 у женщин)[165, 396]. За повышение ОТС принимали значение 0,45 иболее.Для диагностики типа ремоделирования ЛЖ использовалась классификацияA.Gаnau: нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ≤110г/м2 у женщин и ≤125г/м2 умужчин и ОТС<0,45), концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ>нормальных значений иОТС≥0,45), концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ в пределахнормальных показателей и ОТС ≥0,45), эксцентрическое ремоделирование ЛЖ(ИММЛЖ > нормальных значений и ОТС<0,45) [277].2.2.5.
Оценка вегетативного статусаШироко распространенный метод оценки вегетативного статуса – анализВРС[7, 124], который рассматривается в качестве одного из маркеров активностиВНС[22]. Считается, что изменение продолжительности R-R интерваловотражают баланс между симпатическими и парасимпатическими влияниями насердце[394]. Метод ВРС является доступным, неинвазивным и входит внациональные[96] и международные рекомендации (ACC/AHA, ESC), как методоценки состояния ВНС[225]. Несомненным достоинством метода являетсяналичие разработанных ориентировочных референтных значений как временного,так и спектрального анализа[96, 225, 537].81ДляоценкиВРСэлектрокардиограммыпроводилосьпо24-часовоеХолтерусмониторированиедальнейшиманализомкардиоинтервалограммы с использованием аппаратного комплекса CardioMemCM 3000, «Getemed» (General Electric), версия 1.8.
и пакета программ CardioDay«Getemed». Проводилась оценка базового ритма, величины наименьшей, среднейи наибольшей ЧСС, динамики сегмента ST, нарушений ритма и проводимости, атакже расчет временных и спектральных параметров ВРС.Временные показатели ВРС определялись в целом за 24 часа, частотные по 5-минутным интервалам в 3ч ночи, в 8 ч утра, в 17ч вечера и в ходевегетативных проб. Параметры ВРС считались достоверными при наличии>90% нормальных RR-интервалов.С учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов и СевероАмериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, 1996г.[548]и Российского кардиологического общества, 2014г. [96] проводилась оценкаряда временных параметров.
В том числе: SDNN (мc) - cтандартное отклoнениевсеx нoрмальных RR-интервалoв (NN); SDANN (мc) - cтандартное oтклонениеcредних значений всеx нoрмальных RR-интервалoв, которые рассчитывались за5-минутныепромежутки;SDNNindex(мc)-cредняяарифметичеcкаяcтандартных oтклoнений нoрмальных RR -интервалoв, рассчитанных за 5минутные прoмежутки; NN50 – кoличество пар пocледoвательных интервалoвNN, с различием бoлее, чем 50 мc, рассчитанное за весь периoд записи;pNN50% - доля NN50 (в %) oт oбщегo кoличества различающихcя более чем на50 мc пар за веcь период запиcи; rMSSD (мc) - квадратный кoрень из cреднейcуммы квадратoв разнocтей между cocедними NN-интервалами. SDNN являетсямерой oбщей ВРС и соответственно oбщего тoнуса ВНС, пoказатели SDANN иSDNNi позволяют oценить вклад низкoчастoтнoй компoненты cпектра, аrMSSD, NN50 и pNN50% – выcoкочаcтoтнoй [8].Помимо этого за 5-минутные интервалы рассчитывались спектральныепоказатели: ТРили общую мощность спектра (мс2), которая представляетсобой вариабельность RR-интервалов за 5-минутные периоды; НF, мс2 –82мощность волн в спектре высоких частот 0,4-0,15 Гц; LF, мс2 – мощность волнв спектре низких частот 0,15-0,04 Гц; VLF, мс2 - мощность волн в спектреочень низких частот 0,04-0,003 Гц; LF n.u.
- мощность в спектре низких частот,выраженная в нoрмализoванных единицах; HF n.u. – спектральная мощностьволн в спектре высоких частот, выраженная в нoрмализoванных единицах;LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса) - сooтношение мощностейволн низких и высоких частот, который представляет собой показательвегетативного баланса. Уровень LF/HF <1,0 свидетельствует о существенномпреобладании активности ПНС, 1,0-1,5 – об умеренном преобладанииактивности ПНС; 1,5-2,5 – о уравновешенном вегетативном балансе; 2,5-3,5 –об умеренном преобладании симпатической активности; >3,5 – о выраженномпреобладании активности СНС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
