Диссертация (1139497), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Поскольку в области лицарасполагаются входные отверстия дыхательного и пищеварительного тракта,которые могут обусловливать обсеменение окружающей кожи специфической микрофлорой, изучение особенностей микроорганизмов, населяющихкожу лица, имеет особое практическое значение. Не менее актуально изучение характера флоры при опухолевом поражении кожи лица, т.к. сама по себеонкологическая патология угнетает иммунитет и приводит к повышению вероятности нагноения раны [Кириченко И.М., 2006; Foster T.J., 2005].Необходимо учесть, что здоровая кожа бактерицидна за счет кислойсреды рогового слоя эпидермиса, а также активной клеточной реакции лимфоцитов и макрофагов, направленной на уничтожение вирусов, бактерий игрибов.
Вместе с тем на поверхности кожи, а также в устьях фолликулов ипротоков сальных и потовых желез всегда находятся устойчивые к действиюбактерицидных факторов представители так называемой нормальной микрофлоры кожи. Именно она в совокупности с факторами неспецифической резистентности препятствует заселению кожи патогенными микроорганизмамии обеспечивает колонизационную резистентность. При еѐ снижении возникает риск развития гнойно-воспалительных осложнений [Луцевич О.Э. и др.,2011; Cogen A.L. et al., 2008; Percival S.L.
et al., 2012; Tognetti L. et al., 2012].По данным литературы, на здоровой коже обитают как Грамположительные (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, микобактерии, сарцины и др.), так и Грам-отрицательные микроорганизмы (кишечнаяпалочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, синегнойная палочка и др.).Они вегетируют на эпидерме, а также под первым и вторым слоями ороговевших клеток, образуя в глубине скопления (колонии) анаэробов, а на поверхности – аэробов [Кириченко И.М., 2006]. Несмотря на то, что специфической особенностью кожи лица является наличие липофильных дифтероидов (C. acnes, Pityrosporum spp.), здесь чаще встречается золотистый стафилококк, Staph.
aureus, исходящий преимущественно из полости носа [Lyon35G.J., Novick R.P., 2004; Foster T.J., 2005]. Сравнительно редко обнаруживаются β-гемолитические стрептококки группы А, происходящие из глотки.Представленный спектр резидентной микрофлоры жизнеспособен накоже в связи с сочетанием подходящих условий, включая наличие питательных веществ, влажности, pH и температуры. Так, излюбленной средой обитания липофильных дифтероидов и стафилококка является обильный секретсальных желез, большое количество которых наблюдается около ноздрей и вобласти наружного носа. Именно здесь pH = 7,2±0,4 является оптимальнойдля развития большинства микроорганизмов.
В свою очередь, длинные волосы и борода предрасполагают к повышению числа белого и золотистого стафилококков, а также кишечных бактерий. К тому же в зоне обильного оволосения дольше задерживаются искусственно занесѐнные сюда микроорганизмы, не свойственные данному индивиду [Cook J.L., 2008; Brook I.., 2012].С учетом особенностей анатомического строения лица и волосистойчасти головы, которые обусловливают специфику микрофлоры кожи этойзоны, перечисленные обстоятельства необходимо рассматривать в качествефактора, непосредственно влияющего на характер заживления ран и частотугнойных осложнений.
Информация, касающаяся специфики микробного пейзажа кожи головы и шеи при доброкачественных и злокачественных опухолях, в доступной литературе отсутствует.Заживление раны осложняет предшествующая лучевая терапия. Установлено, что к радиоактивному действию наиболее чувствительны клетки,находящиеся в G2- и M-фазах митотического цикла.
Это определяет лечебный эффект лучевой терапии раковой болезни. Вместе с тем при облучениистрадают и окружающие ткани, что проявляется постлучевыми осложнениями. Под влиянием ионизирующей радиации расширяются поверхностные сосуды. Эта реакция носит стойкий характер и сопровождается развитием хронического эндотелиоангиита с прогрессирующим склерозом. Артерии и артериолы теряют эластичность, а просвет сосудов заполняется фибриновымитромбами. Нарушение синтеза коллагена сопряжено с вторичным поврежде36нием сосудистой стенки.
Не менее пагубно повреждение базального слояэпидермиса в зоне облучения. В конечном счете, страдает трофика тканейраневой зоны, которая наиболее выражена спустя 6 месяцев после облучения.Именно в этот период гипоксия тканей определяет «благоприятные» условиядля возникновения раневых осложнений [Mendelsohn F.A. et al., 2002; PayneW.G. et. al., 2003; Wang Z. et al., 2003; Jackowski S. et al., 2007; Haubner F.
etal., 2012; Akita S., 2014; Fujioka M., 2014; Sadanori A., 2014].Химиотерапия угнетает пролиферацию клеток, пролонгируя заживление раны. Данный факт чаще связан с тем, что большинство химиотерапевтических препаратов ингибирует клеточный метаболизм, а также замедляетделение клеток и ангиогенез. Вследствие торможения синтеза ДНК, РНК идругих белков тормозится формирование грануляционной ткани и процесснеоваскуляризации раны [Михайлова И.Н. и др., 2010; Waldron D.R.,Zimmerman-Pope N., 2003; Payne W.G. et al., 2008]. Кроме того в условияххимиотерапии развивается анемия, нейтропения, тромбоцитопения, которыев свою очередь способствуют развитию гипоксии, тем самым повышая рискраневой инфекции [Franz M.G.
et al., 2007; Guo S., DiPietro L.A., 2010].От 40% до 80% пациентов, страдающих раком, имеют дефицит массытела, который может быть вызван гистологическими особенностями опухоли,ее распространением, проводимым лечением, а также психологическимифакторами. Совокупность этих обстоятельств увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений, так как вызывает угнетение местного иобщего иммунитета [Wong P.W. et al., 2001; Bowler P.G., 2003; Meng X.
et al.,2012; Anzengruber F. et al., 2015; Kim J. et al., 2015].С другой стороны стрессовая ситуация, обусловленная раковым поражением кожи, сама по себе влияет на заживление раны за счѐт активизациигипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем.
Наблюдаемая при этом повышенная выработка глюкокортикоидов икатехоламинов пролонгирует воспалительную фазу раневого процесса[Padgett D.A., Glaser R., 2003; Glaser R., Kiecolt-Glaser J.K., 2005]. В то же37время имеющаяся при стрессе пониженная экспрессия провоспалительныхцитокинов определяет другой механизм его отрицательного влияния на заживление раны. В немалой степени это связано со снижением продукции антимикробных пептидов эпидермиса, что облегчает развитие раневой инфекции [Rojas I. et al., 2002; Broadbent E. et al., 2003; Chen A.C. et al., 2015].На раневой процесс влияют поведенческие реакции, сопутствующиестрессовому состоянию.
Установлено, что алкогольные нагрузки и курениевызывают замедление миграции клеток и синтеза коллагена. Недостаток снаи физической активности способствует снижению продукции гормонов роста, а дефицит алиментарного поступления в организм глюкозы, органических кислот, протеинов и витаминов также существенно ослабляет репарацию в ране [Altemus M. et al., 2001; Russell L., 2001; Chen A.C.
et al., 2015].Из изложенного логично следует, что при хирургическом лечении новообразований кожи головы и шеи успешность заживления раны зависит отмножества объективных обстоятельств. Их необходимо учитывать при организации превентивных мер, направленных на профилактику локальных ишемических и гнойных осложнений.3.2. Раневые осложнения и их предупреждениеХирургическая практика свидетельствует о том, что при соблюдениинеобходимых условий после операций по поводу опухолей кожи головы довольно часто встречаются осложнения, а благополучие со стороны ранынаблюдается лишь у 57-65% больных. Особенно велика вероятность их появления при выполнении операции в условиях облученных или инфицированных тканей. К сожалению, специальная литература бедна подобной информацией, а представленные в ней данные весьма противоречивы. Одни авторыуказывают на наличие раневой инфекции – до 31% от общего числа осложнений [Дашкова И.Р., 2009; Weerda H., 2001].Анализ источников, в которых идѐт речь о профилактике раневыхосложнений, свидетельствует о том, что в онкохирургии новообразованийкожи головы и шеи спектр используемых для этого средств не отличается38особым разнообразием.
Важную роль отводят хирургической технике, соблюдению правил асептики и особенностям ведения послеоперационной раны. До сих пор широко применяется марлевая повязка, которая, однако, нетолько не предохраняет рану от нагноения, но и сама может способствоватьвозникновению инфекционных осложнений. Дренирующий ее эффект сохраняется всего несколько часов.
Подобная повязка создает благоприятную среду для развития микроорганизмов (повышенная влажность и температура,т.е. термостатные условия). Более того, марля, впитывая раневой экссудат, непрепятствует проникновению бактерий извне. В результате рана постоянноконтактирует с микробами, а марлевая повязка становится источником внутригоспитальной инфекции. Немаловажно и то, что повязка, закрывая рану,затрудняет наблюдение за ней [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990].После реконструкции дефекта кожи головы микрохирургическимитрансплантатами возможны частичный или полный некроз трансплантата,серома донорской раны, нарушение контуров головы вследствие избыткамышечной ткани в составе пересаженного материала. На этом фоне диссонансом выглядит утверждение о том, что использование полнослойной кожидля закрытия дефектов лица и волосистой части головы успешно во всехнаблюдениях [Козлов В.А., Мушковская С.С., 2001].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
