Диссертация (1139497), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al., 2016]. Низкая эффективность химиотерапии, неблагоприятное влияние препаратов на трофику тканей и заживление раны ограничивают применение метода в лечении рака кожи и определяют предпочтительность хирургического метода.24Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ2.1. Общие принципы и требованияВ настоящее время при лечении новообразования кожи головы и шеинаиболее часто используется хирургический метод. Он предполагает тотальное удаление опухоли при максимальном щажении здоровых тканей, сохранение функции органа и достижение оптимальной косметичности [БеловаИ.А., 2013; Ouyang Y.-H., 2010].
Следует помнить, что при базальноклеточном или плоскоклеточном раке, когда процесс соответствует I стадии поражения, оперативный способ лечения является вариантом выбора, а при меланоме кожи альтернатива хирургическому пособию отсутствует [АнищенкоИ.С., 2003; Решетов И.В., Едемская О.В., 2003].К сожалению, при хирургическом методе лечения опухолей, в особенности злокачественного происхождения, имеет место значительный процентрецидивов, частота которых в зависимости от величины, локализации и гистологического типа новообразования варьирует от 0,7 до 55% [СавельеваА.Е., Ковалев Ю.Н., 2005; Veness M.J., 2006]. Чаще рецидивы наблюдаютсяпосле иссечения опухоли, расположенной на кончике и спинке носа.
Напротив, после хирургического вмешательства по поводу базалиомы кожи векполное излечение наступает в 98% случаев [Spenser J.M., 2002; Brantch K.D.et al., 2008].Принципиальным вопросом оперативной техники является расстояниенеобходимого отступа от края опухоли при ее иссечении. Это зависит, впервую очередь, от характера и величины опухолевого поражения тканей.Например, в связи с низким риском рецидивирования базалиомы (2%) при еѐдиаметре не более 1 см достаточно и необходимо удаление новообразованияс захватом 4 мм видимой здоровой кожи. Если же диаметр поражения превышает эти размеры и при базалиоме морфеаподобного типа в иссекаемыйкомплекс должно входить не менее 1 см интактной кожи по периферии[Thomas D.J.
et al., 2003; Sherry K.R. et al., 2010]. Многократно улучшает результаты лечения микрографическая техника по F. Mohs, которая предпола25гает послойное удаление рака кожи с гистологическим исследованием каждого криостатного среза. В данном случае рецидивы наблюдаются в 2–27%случаев [Sand D. et al., 2008; Janjua O.S., Qureshi S.M., 2012].Современная хирургия опухолей кожи характеризуется разработкойопераций, которые, будучи радикальными с онкологических позиций, в кратчайшие сроки обеспечивают восстановление анатомии и функции поражѐнного органа.
Для этого наиболее оптимально использование первичной ликвидации дефекта, что требует совершенствования пластических технологий[Важенин А.В. и др., 2005; Ганцев Ш.Х., 2004; Решетов И.В., Чиссов В.И.,2001; Cook J.L., 2008; Biller J.A., Kim D.W., 2009].Хирургический метод лечения опухолей кожи позволил значительноувеличить продолжительность жизни пациентов, однако, все более актуальным становится вопрос повышения уровня их функциональной и социальнотрудовой реабилитации [Залуцкий И.В. и др., 2004; Copcu E.
et al., 2003].Планируя реконструкцию на лице, учитывают особенности анатомии этойзоны и еѐ отличия от других областей тела человека. При этом интенсивноекровообращение в тканях лица и шеи благоприятно сказывается на заживлении раны. В свою очередь сложный рельеф, обилие костных и хрящевыхструктур, контаминация отделяемым из полости рта, носа, глаз, а также недостаток пластического материала при повышенных требованиях к конечному результату оперативного вмешательства определяют специфическиетрудности хирургического лечения опухолей данной локализации [КозловА.В., Мушковская С.С., 2001; Дашкова И.Р., 2009; Weerda H., 2001].Поскольку лицо играет главную роль в самоидентификации человека,косметические недостатки беспокоят больных не меньше, чем функциональные расстройства.
Возникающие в результате операции рубцовые деформации лица сопровождаются психоэмоциональными расстройствами в виде депрессии, тревоги, раздражительности, снижения самооценки. Сосредоточивая свое внимание на имеющемся дефекте лица, пациенты избегают общения, теряют трудоспособность и нередко становятся психически неуравно26вешенными. Изменения личности мешают полноценно жить и получать отэтого удовольствие. Поэтому при устранении дефектов кожи и мягких тканейлица необходимо решать вопросы не только функционального, но и эстетического плана [Лебедев Ю.Г. и др., 2004; Мухамадиева К.М. и др., 2006; Шаповалов С.Г.
и др., 2013; Walburn J. et al., 2009; Sand M. et al., 2010].Целью эстетической реконструкции является стремление к максимальному восполнению недостающих анатомических образований и воплощениютого, что визуально кажется «нормальным». При планировании пособия вобласти лица и шеи учитывают ряд объективных факторов, которые напрямую определяют успех операции. Это касается компактного расположенияжизненно-важных органов. Немаловажным является и то, что на этом относительно небольшом участке – 10% поверхности тела – широко варьируеттолщина кожи – от 0,8 мм в области век до 2 мм на щеке и подбородке.
Навыбор способа реконструкции влияют пластические резервы окружающейрану кожи, в том числе ее способность к растяжению в нужном направлении,а также функциональная значимость зоны расположения дефекта с точкизрения ее подверженности механическим нагрузкам и выполнения опорнойфункции.
Кожа околоушной, щечной областей, шеи отличается высокой эластичностью и способностью к растяжению, что позволяет ликвидировать дефект простым зашиванием даже больших по площади ран. Вместе с тем пластические резервы кожного покрова крыльев и кончика носа, ушной раковины ограничены [Petres J. et al., 1996; Weerda H., 2001].2.2.
Особенности завершающего этапаПри выполнении оперативного пособия по поводу опухоли кожи лицаи шеи после иссечения новообразования, имеющего небольшие размеры, чаще всего рану закрывают первичным швом. Это реализуется за счѐт максимального смещения всего соединительнотканного комплекса при сохраненииего структурных связей с дермой и собственной фасцией. Данный вариантзакрытия раневого дефекта выгодно отличается от других способов его ликвидации, главным образом, одноэтапностью реализации, меньшими затрата27ми времени, минимальной травматичностью, лучшим эстетическим результатом за счет использования кожи, находящейся вблизи от дефекта, следовательно, имеющей наиболее сходные цвет и текстуру.
Использование первичного шва обосновано, когда поверхностная фасция и подкожно-жироваяклетчатка отсепаровываются на ограниченном участке, либо они оказываются полностью интактными [Белоусов А.Е., 2004; White C.P., 2012].Существует мнение о том, что наложение первичного шва можно производить лишь в том случае, когда площадь мобилизуемых тканей в значительной степени превалирует над размерами дефекта. В частности, говорят одопустимости использования первичного шва при ране после иссечении опухоли диаметром не более 2 см.
Несоблюдение этого принципа сопряжено сриском деформации пограничных областей лица. На этом фоне в тканях развиваются реактивные процессы со стороны микроциркуляции, иннервационного аппарата и воспаления [Гафаров В.Г., 2005]. По единичным сообщениям, после удаления новообразований кожи лица и шеи с наложением первичного шва раневые осложнения не так редки, как хотелось бы – до 14,5%[Salgarelli A.C. et al., 2011].В тех случаях, когда возможности закрытия раны первичным швомограничены, встает вопрос о выборе метода пластического замещения дефекта. На практике чаще используют локальный лоскут, а также полнослойныйили расщепленный кожный трансплантат. Главным преимуществом локального лоскута является максимальное сходство перемещаемой кожи с покровом зоны операции по цвету, толщине, текстуре.
При этом используютвстречные треугольные лоскуты по Лимбергу, а также скользящий, ротационный или транспозиционный варианты пластики [Васильев С.А., 2002; Исаев П.А. и др., 2005; Блохин Н.Н., 2005; Weerda H., 2001; Wehage I.C., FansaH., 2011; Salgarelli A.C. et al., 2009; White C.P.
et al., 2012].В качестве преимущества свободного кожного трансплантата указывают одноэтапность операции и относительно малый срок лечения. Особенности подобного пособия на лице обусловлены богатым кровоснабжением мяг28ких тканей, которое способствует успешному приживлению трансплантата.Вместе с тем сложно обеспечить столь необходимый покой пересаженнойкоже на подвижных тканях лица, существует риск загрязнения трансплантатаотделяемым изо рта, носа, глаз, что осложняет процесс приживления. Полнослойный кожный трансплантат меньше сокращается, после приживления онустойчив к механической нагрузке и более косметичен.
Поэтому подобныйвариант наиболее подходит для закрытия дефекта ткани в области лица. Однако полнослойный трансплантат более чувствителен к развитию инфекции,а после его взятия возникает дефект, требующий оперативного устранения[Козлов В.А., Мушковская С.С., 2001; Shimizu R., Kishi K., 2012].Опыт свидетельствует, применение свободных полнослойных и расщепленных кожных трансплантатов для реконструкции дефектов кожинаружного носа после иссечения локализующейся здесь злокачественнойопухоли рационально при небольших дефектах диаметром до 2 см.
В качестве наиболее часто используемых донорских зон служат околоушная, заушная области, носогубная складка, кожа век, надключичной области, боковойповерхности шеи. Результат операции менее предсказуем, чем при использовании локального лоскута. После операции происходит изменение цвета итекстуры пересаженной кожи, которая в первые сутки бледнеет, а затем помере реваскуляризации становится темнее. В 10-15% наблюдений имеет место контракция трансплантата, кроме того встречаются трофические нарушения в виде частичного или полного его некроза, на развитие которых оказывают влияние курение, ожирение и сахарный диабет [Максимова Н.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
