Диссертация (1139497), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Они составили основу глав «Курса пластической хирургии:руководство для врачей» (2010) и «Руководства по ринологии» (2011).Апробация работы.Основные положения диссертационного иссле-дования представлены на Всероссийской конференции, посвященной 100летию Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008),Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики илечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Опухоликожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинскойпомощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемыдетской гематологии и онкологии» (Москва, 2009), ежегодной конференцииРоссийского общества ринологов (Ярославль, 2010), Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011), Международном научнопрактическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции»(Москва, 2013), научно-практической конференции «Актуальные вопросыоториноларингологии» (Ярославль, 2014), II Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2014), межрегиональной конференции«Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2014), на заседаниях Ярославского областного научно-практического общества оториноларингологов(Ярославль, 2002, 2003, 2008, 2009, 2014), межобластного некоммерческогосеверо-западного общества пластических и реконструктивных хирургов(Ярославль, 2009, 2010, 2011).Результаты исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославского государственного медицинского университета (2016).15По теме работы опубликованы 55 работ, в том числе 20 – в научныхизданиях, рекомендуемых ВАК для представления основных результатовдиссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а такжеполучено 8 патентов РФ на изобретения.Личный вклад автора.
Автором самостоятельно выполнены все этапы работы: обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сбор фактического материала, проведение лабораторных и клинических исследований, статистическая обработка и анализполученных данных, их систематизация и интерпретация. Автор являлся лечащим врачом и участвовал в качестве ассистента на операциях более чем уполовины пациентов, вошедших в диссертационное исследование, а 40%больных прооперировал самостоятельно. По материалам, полученным в процессе проведения исследования, подготовлены публикации и доклады.Структура диссертации.Диссертация изложена на 326 страницах,состоит из введения, шести разделов, выводов, практических рекомендаций иуказателя литературы, который включает 136 отечественных и 125 иностранных источников.
Текст иллюстрирован 72 таблицами и 79 рисунками.Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий – доктор медицинских наук,профессор А.Б. Ларичев).16РазделIПРОБЛЕМЫ РАН В ХИРУРГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ(обзор литературы)В настоящее время наблюдается рост онкологической заболеваемостикожи. В России в еѐ структуре частота встречаемости злокачественных новообразований подобной локализации занимает 3 место у мужчин (9,3%) и 2 – уженщин (13,3%).
Излюбленной локализацией опухолей кожи являются лицо,волосистая часть головы и шея – до 80% случаев [Решетов И.В., ЕдемскаяО.В., 2003; Мухамадиева К.М. и др., 2006; Аксель Е.М., 2007; Вельшер Л.З. идр., 2008; Кудрин К.Г. и др., 2013; Лысов А.А. и др., 2015; Strojan P., 2010;Santos R.S. et al., 2016]. Несмотря на наружную локализацию и доступностьопухоли для исследования, часто встречаются распространенные формы заболевания, при лечении которых требуются сложные реконструктивныевмешательства [Поляков П.Ю.
и др., 2005; Чиссов В.И. и др., 2008].К сожалению, не так редки случаи метастазирования рака кожи головыи шеи в регионарные лимфатические узлы, их частота может достигать 20,7%[Moore B.A. et al., 2005; Martinez J.C., Cook J.L., 2007; Brantsch K.D. et al.,2008]. Высок уровень рецидивирования опухолей кожи – до 15-55% [Абунамус С.М., 2004; Пачес А.И, 2000]. С учѐтом изложенного вполне естественен тот факт, что в череде мер, которые предпринимаются по этому поводу,хирургический метод лечения приобретает всѐ большую значимость.У больных местно-распространенными злокачественными опухолямиголовы и шеи одномоментная реконструкция является необходимым этапомхирургического лечения, что обусловлено высокой функциональной и эстетической значимостью органов и анатомических зон данной локализации.При этом частота выполняемых реконструктивно-пластических операций достигает 41% [Васильев С.А.
и др., 2006; Решетов И.В. и др., 2009; Fattahi T.T.,2003]. В этих условиях особенное значение имеют результаты заживленияпослеоперационной раны. Дело в том, что восстановление тканей после уда17ления опухолей кожи головы и шеи представляет собой особенно актуальную проблему, которая может быть обусловлена не только трофическими ирубцовыми изменениями после предшествующего хирургического или лучевого лечения, но и дефицитом пластического материала в зоне удаляемойопухоли. С другой стороны, сложное анатомическое строение головы и шеи,интимное взаимоотношение тканей и органов этой области обусловливаютвозникновение обширных сочетанных дефектов, которые вызывают серьезные нарушения функций дыхания, жевания, глотания, зрения и приводят кобезображиванию внешнего вида больных, наносят психическую травму.
Всвязи с этим наряду с основным критерием оценки проведенного лечения,коим является срок жизни после операции, в настоящее время всѐ большеевнимание уделяется вопросу качества жизни больных [Новик Н.А., ИоноваТ.Н., 2002; Дашкова И.Р., 2009].Надо помнить, среди пациентов высок удельный вес людей трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость рассматриваемойпроблемы [Нефедов О.Н., 2006; Cellerino A., 2003; Biller J.A., Kim D.W.,2009]. Вследствие осложненного заживления ран значительно удлиняютсясроки нетрудоспособности пациентов, а их лечение и реабилитация требуютзначительных материальных затрат.
Между тем, согласно данным литературы, уровень раневых гнойных осложнений после иссечения опухолей кожиостается высоким и достигает 31,3% наблюдений. Частота некроза кожныхаутотрансплантатов, используемых для закрытия дефекта после иссечениярака кожи, доходит до 60% случаев [Пачес А.И., 2000; Гречишникова Т.М.,Конопацкова О.В., 2005; Нефедов О.Н., 2006; Дашкова И.Р., 2009; ВласовА.В. и др., 2013; Sand M. et al., 2010].
В связи с этим проблема выбора наиболее эффективных способов реконструкции дефектов лица, волосистой частиголовы и шеи, образовавшихся после иссечения новообразований кожи этойлокализации, а также поиск новых средств профилактики раневых осложнений в настоящее время актуальны как никогда.18Глава 1. ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ СКАЛЬПЕЛЯ:ВАРИАНТЫ, ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ СДЕРЖИВАНИЯЛучевая терапия.
Среди средств, которые используются при леченииопухоли кожи, в последние десятилетия популярно ионизирующее излучение. Практикуют дистанционную гамма-терапию, близкофокусную рентгенотерапию и внутритканевое облучение (брахитерапию). Существует мнение, что при раке кожи лица лучевая терапия обеспечивает выздоровление схорошим эстетическим результатом [Филоненко Е.В., 2012; Вальский В.В.,2013; Чуприк-Малиновская Т.П. и др., 2013; Ouyang Y.-H., 2010].
Оппонентысчитают, что его применение часто не оправдано, без учета свойств опухолии индивидуальных особенностей больного. Повторное же облучение по поводу рецидива рака способствует агрессивному росту опухоли и приводит клетальному исходу [Пачес А.И., 2000; Wang Y., 2009; Sand M. et al., 2010].Частота осложнений лучевой терапии достигает 17%.
При ранних проблемах, встречающихся в период лечения или в последующие 3 месяца, из-запревышения толерантного уровня облучения развивается эритема, десквамация эпидермиса, гиперпигментация, выпадение волос, а на фоне острой ишемии возникает некроз или ранняя лучевая язва. Поздние осложнения развиваются из-за нарушения микроциркуляции, и их возникновение растянуто вовремени на многие месяцы, а то и годы.
К ним относят атрофию и сухостькожи, телеангиоэктазии, дисхромию, нарушение пигментации, фиброз и лучевые язвы [Савельева А.Е., Ковалев Ю.Н., 2005; Абунамус С.Н., 2004; Иванов О.А. и др., 2005; Москалик К.Г. и др., 2005; Салихов А.Ю., Салихов Э.А.,2006; Akita S., 2014; Delishaj D. et al., 2015].В отношении патогенеза лучевых повреждений кожи единое мнениеотсутствует. Основной причиной их возникновения является сосудистыйфактор. В отличие от механической травмы на фоне облучения процесс неоваскуляризации менее эффективен. Отек стенки сосудов приводит к стазукрови и окклюзии сосудов. Нарушение же функции фибробластов сопряженосо снижением выработки коллагена, что замедляет контракцию раны [Алек19сеева Н.Т. и др., 2012; Fajardo L.F., 2005; Tsai J.H.
et al., 2005; Lyons A., Ghazali N.,2008]. В связи же с необходимостью радикального удаления лучевой язвы иокружающего ее фиброза появляется проблема ликвидации образовавшегосядефекта [Hom D.H.V., Lee C., 2009; Gieringer M. et al., 2011; Haubner F. et al.,2012; Subramania I., Balasubramanian D., 2012].Таким образом, негативное воздействие лучевой терапии на кровообращение и трофику облучаемых тканей не вызывает сомнений, а в случаевозникновения рецидива рака кожи значительно затрудняет проведение хирургического лечения, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
