Диссертация (1139497), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ухудшаются условия заживления ран, резко повышается опасность инфекционных раневых осложнений.Криодеструкция.Метод криодеструкции основан на использованиибиологических эффектов, возникающих в тканях в ответ на охлаждение доультранизких температур (–180-196°С). Наиболее часто используют контактный метод [Пачес А.И. и др., 2008; Власов А.В. и др., 2013; Gage A.A. et al.,2009]. Наблюдаемое при этом повреждение тканей связано с превращениемвнутриклеточной жидкости в кристаллы льда, последующим нарушениемобмена в клетке и еѐ гибелью.
Деструкцию самой опухоли определяет повреждающее действие низкой температуры на микроциркуляторное русло[Kuflik E.G., 2004; Baust J.G., Gage A.A., 2005; Tull S. et al., 2008].Преимуществом криотерапии опухолей кожи является возможность егопроведения в амбулаторных условиях, при этом нет необходимости использовать лекарственные средства, вызывающие аллергическую реакцию, отсутствует какое-либо влияние на иммунный статус больного [Нефедов О.Н.,2006; Власов А.В.
и др., 2013; Padgett J.K., Hendrix J.D., 2001].Вместе с тем существуют обстоятельства, существенно ограничивающие использование криотерапии. Она противопоказана при макронодулярной, инфильтративной разновидностях, склеродермоподобной форме базалиом, при гистологическом типе «морфеа», а также при опухоли более 3 см2с прорастанием массивов подлежащих тканей. Не рекомендуют этот методпри локализации опухоли у угла глаза, в носогубной области, на крыльях но20са, при опухолях, прорастающих губчатый слой кости лицевого скелета и черепа и расположенных вблизи сосудисто-нервного пучка шеи [Алиев Д.А.,Джамалов Д.Б., 1986; Пачес А.И., 2000].Возникающая вследствие криодеструкции рана имеет специфическиеособенности заживления.
На фоне ранней инфильтрации перивульнарной зоны нейтрофилами, а затем и макрофагами формируются инфильтраты, сопровождающиеся развитием апоптоза и вторичной тканевой деструкции (демаркационный коагуляционный некроз). Подобные раны заживают под струпом, при этом наблюдается пролонгация очищения раны от некротическихмасс и эпителизации. На фоне криодеструкции нередко появляются очаги гипо- и гиперпигментации, рубцовая атрофия, стойкое облысение и нейропатия[Светицкий А.П., 2013; Schacht V. et al., 2002; Jiang J.
et al., 2008; Gage A.A. etal., 2009].В связи с изложенным хирургический метод лечения рака кожи – явный конкурент криодеструкции. Спектр его возможностей значительно шире,он может быть использован в тех случаях, когда криодеструкция противопоказана, при этом исключаются перечисленные осложнения.Радиоволновая хирургия.Достижением радиофизики и медициныпоследней четверти XX столетия является метод, основанный на испарениивнутриклеточной воды под воздействием высокочастотных радиоволн (3,8 –4,0 МГц), которые доставляются в ткань посредством электрода в видескальпеля или иглы [Santosham R., 2008].
Малотравматичное расщеплениемягких тканей обеспечивает косметический результат [Дубенский В.В., Гормонов А.А., 2001; Чаббаров Р.Г. и др., 2011]. Проблема заживления возникающего при этом тканевого дефекта обусловлена необходимостью потенцировать процесс образования коллагена и контракции раны.
Вместе с тем среди прочих причин, препятствующих широкому внедрению радиоволновойхирургии опухолей кожи, обращает внимание вероятность побочных эффектов, в числе которых эритема и отек. Иногда возникает поверхностный ожоги эпидермальные пузыри вследствие погрешностей в технике радиоаблации с21превышением интенсивности энергии во время процедуры [Zelickson B.D. et al.,2004; Elsaie M.L., 2009].Лазерная хирургия. Удаление опухоли лазерным излучением открыло новые возможности для получения терапевтического и косметическогоэффекта при щадящем воздействии неодимовым или углекислотным лазером, который вызывает коагуляционный некроз тканей с четкими границами.Метод показан при поверхностной и микронодулярной формах базалиомы ипри раке кожи с диаметром опухоли не более 3,5 см.
Противопоказанием является крупная и рецидивная опухоль, а также процесс, сопровождающийсяглубокой инфильтрацией подлежащих тканей [Малышев А.И. и др., 2005;Панова И.Е. и др., 2005; Converse G.M. et al., 2001; Molnar-Gabor E., 2004].Преимуществом лазерокоагуляции является высокая точность воздействия при лечении опухолевого поражения подлежащей хрящевой и костнойткани. При удалении опухоли с помощью лазера одномоментно происходиткоагуляция кровеносных сосудов, что предупреждает кровотечение. Совокупность этих свойств обеспечивает абластичность и стерильность раны.Существует реальная возможность получать лечебный эффект при различнойглубине поражения, что особенно важно при локализации опухоли на лице,где толщина кожи на разных участках значительно варьирует.
После лазерной деструкции явные признаки воспаления, как правило, отсутствуют, и рана заживает без нагноения с замещением дефекта тканей гладким мягким иподвижным рубцом [Лакатош К.О., 2011; Алексеева Н.Т. и .др., 2013; JanikJ.P. et al., 2007; Maiya G.M. et al., 2009].Вместе с тем лазерные технологии не лишены недостатков. При их использовании высока вероятность осложнений инфекционного характера. Появляются папулопустулезные высыпания на коже, которые сопровождаютсяболевым синдромом и зудом. Возможен контактный дерматит, гипопигментация кожи, развитие гипертрофического рубца или келоида [Fitzpatrick R.E.,2002]. Недостатком лазерной коагуляции является невозможность контролировать глубину воздействия, существует риск развития рубцовых деформа22ций и пигментации тканей глаза, а также склерита, ирита, иридоциклита[Sasaki G., Tevez A., 2009].
Таким образом, лазерное иссечение имеет довольно ограниченный набор показаний, в остальных случаях прибегают к хирургическому методу лечения.Фотодинамическая терапия.Метод фотодинамической терапииопухолей кожи основан на способности фотосенсибилизирующих средств(фотогем, аласенс, фотосенс, фоталон и др.) избирательно накапливаться вопухоли при их парентеральном введении. Под воздействием света с длинойволны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизирующего средства (630—670 нм), генерируется синглетный кислород и другие активныерадикалы, оказывающие токсический эффект на клетки опухоли. Кроме того,фотоповреждение опухолевых клеток связано с повреждением кровеносныхсосудов, питающих опухоль, а также с самим тепловым эффектом, которыйвызывает деструкцию клеточных структур [Korbelik M., 2006; Гафтон Г.И.
идр., 2013; Braathen L.R. et al., 2007; Agostinis P. et al., 2011; Ron R.A., MoghissiK., 2013].Фотодинамическая терапия показана при поверхностных злокачественных опухолях различных размеров, солитарных и множественных, первичных и рецидивных, в том числе язвенных формах. Метод обеспечиваетщажение подлежащей соединительной ткани и максимально сохраняетфункциональную анатомию кожи [Евстифеев С.В. и др., 2005; Романко Ю.С.,2005; Гафтон Г.И. и др., 2015; Marmur E.S.
et al., 2004].Неудачи фотодинамической терапии отмечаются в основном при опухолях с высоким риском рецидивирования, например, при базалиоме типа«морфеа» в области носа, ушной раковины, век. Из побочных эффектов отмечают эритему, отек, гиперпигментацию окружающей кожи, что может сопровождаться ощущением дискомфорта, жжения и болью в пораженной области. Редко встречаются поверхностные эрозии и язвы [Кагоянц Р.В. и др.,2014; Zhao B., He Y.-Y., 2010].
Метод противопоказан при повышенной фоточувствительности, а также при инфильтративной форме рака кожи. В этих23случаях единственным способом лечения остается широкое хирургическоеиссечение опухоли с реконструкцией пораженного органа.Химиотерапевтическое лечение. Химиотерапия – лечение злокачественных опухолей с применением цитостатических препаратов. При плоскоклеточном раке и базалиоме кожи местно используют 5% фторурациловую, 5–10% фторафуровую, 30–50% проспидиновую, 0,5–10% омаиновую(колхаминовую), 30% глицифоновую мази [Chakrabarty A., Geisse J.K., 2004].Однако этот метод эффективен лишь при поверхностном поражении, использование же его при других формах опухоли не только не показано в связи снизкой эффективностью, но даже и вредно.
При этом маскируется глубокаячасть опухоли. Не случайно частота рецидивирования базалиом после применения, например, 5–25% фторурациловой мази в сроки от 5 до 10 лет составляет 21% [Студенцова И.А. и др., 2002].Системную химиотерапию применяют при лечении диссеминированных форм меланомы кожи, которая, к сожалению, обладает высокой устойчивостью ко многим используемым средствам. Препаратами выбора остаются производные имидазолкарбоксамида, мочевины, платины, винкаалкалоиды и таксаны, оказывающие регистрируемый клинический эффект на ростметастазов только в 10-20% случаев. Чаще же используют дакарбазин, эффективность которого в течение 30 лет считается «эталонной», когда регрессопухоли наблюдается у 15-20%, а полное излечение – у 5% больных [SantosR.S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
