Автореферат (1139482), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Затем проводилось сравнение полученныхсредних значений между группами и их сравнение с условной нормой. Данныеанализировались с помощью программы Statistica (SPSS 11.0).Достоверность различий сравниваемых выборочных средних количественныхпоказателейопределялипоt-критериюСтьюдента.Различиясчиталисьстатистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы <5%(р<0,05).Для объективного исследования функций носа проводили переднююактивную риноманометрию (ПАРМ), ринорезистометрию (РРМ) и акустическуюринометрию (АР), которые являются общепринятым стандартом объективнойоценки функции носового дыхания (Русецкий Ю.
Ю. с соавт., 2012; Cole P., 2000).До операции результаты комплексного функционального исследования носапозволяют хирургу определить степень и причину затруднения дыхания через нос, ав послеоперационном периоде – объективно оценить эффективность проведеннойоперации (Ching S., 2003).В работе использовался риноманометрический комплекс “OtoprontRhino-Sys”(HappersbergerOtopront),которыйсостоитизплатформыRHINO-BASE,портативного компьютера, переносного модуля RHINO-MOVE для 24-часовойринофлоуметрии, а также системы RHINO-ACOUSTIC для акустического измеренияносовых путей.20Рисунок 5 – Процедура проведения исследования функции носаКомпьютерная томография носа и околоносовых пазух вошла в переченьобязательныхметодовпредоперационногообследованиядлявыявлениясопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух.После компьютерной томографии структур полостиноса проводилсяанализ 3d-томограмм в программе Sidexis-4, выполненных на аппарате Galileosкомпании Sirona в положении больного стоя.
Оценивались снимки в тангенциальнойи трансверсальной проекциях.В качестве критериев оценки мы выбрали расстояние между каудальнымкраем перегородки носа и самой каудальной точкой нижней носовой раковинысправа и слева, толщину костной пластинки нижних носовых раковин, толщинуперегородки носа в середине высоты каудального края, ширину апертуры носовойполости и ширину передней носовой ости.АБРисунок 6 – Результаты измерений параметров носовой полости на 3d томографеGalileosХирургические методы лечения, использованные в работе.Ринопластика с учетом этнических особенностей казахского носаНа основании проведенного нами исследования был сформирован алгоритмказахской этнической ринопластики, который состоял из последовательностиследующихобязательныххирургическихприемов:истончениякожно-апоневротического лоскута; малоинвазивное сглаживание горбинки с последующим21повышением проекции спинки трансплантатами различной природы; установкатрансплантата, удлиняющего перегородку носа; формирование кончика носа сиспользованием чрезкупольных и межкупольных швов и трансплантатов кончика;резекция основания крыльев (Русецкий Ю.
Ю., 2015).Трансплантат, удлиняющий перегородку носа (ТУПН). Для укреплениямедиальных ножек, повышения проекции и ротации кончика носа, удлинения длиныспинки носа, выдвижения колумеллы кпереди и улучшения носогубного угла,улучшениеформыноздрей мыиспользовалитрансплантат,дополнительнофиксирующийся к носовой перегородке и удлиняющий ее. Техника применялась вразличных модификациях: парные расширяющие, парные реечные и прямыеудлиняющиетрансплантаты.Приметодикеудлиненногорасширяющеготрансплантата последний устанавливается вдоль дорсального отдела перегородкиносадо медиальных ножек нижних латеральных хрящей (Thomas M., 2012,Uddstromer M., 1940).Рисунок 7 – Парные расширяющие трансплантатыЕсли целью операции является повышение проекции кончика носа, что бываетпрактически при каждой этнической ринопластике, трансплантат должен бытьмодифицирован таким образом, чтобы его дистальный конец был направлен немногокверху и вперед над создаваемой удлиненной линией дорсального отделаперегородки носа.В случае использования техники реечного трансплантата последнийрасполагался диагонально и поперечно перегородке носа в направлении кончиканоса, регулируя его проекцию и ротацию (Hoefflon S., 1997).
Этот типтрансплантата использовался при необходимости значительного увеличенияпроекции кончика носа.22Рисунок 8 – «Реечный» трансплантат, удлиняющий перегородку носа«Расширяющий-реечный» тип трансплантата (комбинация расширяющегоудлиняющего трансплантата с одной стороны и реечного – с другой), даже прииспользовании относительнонебольшихтрансплантатов,фиксируется болеестабильно и дает возможность регулирования угла, высоты и проекции кончика(O’neal R. M., 2010).Для увеличения длины носа выполняли удлинение каудального отделаперегородки носа с помощью четырехугольного хряща, аурикулярного хряща, а внекоторыхслучаяхперпендикулярнойпластинкирешетчатоголабиринта,предварительно перфорировав ее бором (Jang Y. J., 2009) (рисунок 10).Рисунок 9 – «Расширяющий-реечный» трансплантат, удлиняющий перегородку носаРисунок 10 – Анастомоз хрящей «конец в конец» и «бок в бок»Повышение проекции спинки носа.
Для небольшого повышения проекцииспинки носа, как правило, использовали аутотрансплантат, изъятый из аурикулярногохряща и, редко из четырехугольного хряща перегородки носа. Трансплантатвыравнивается,моделируется,иссекаетсяипредварительноизмеряетсяв23подготовленном поднадкостничном кармане-ложе. При этом толщина трансплантатаможет быть неравномерной: она толще в области корня носа, тоньше в областиназиона и вновь становится чуть толще в дистальном направлении (Tolleth M. E.,1987).
Фиксация проксимального отдела трансплантата выполняется викрилом 5/0,при этом иголка с викрилом используется в качестве проводника, выводится черезкожу и фиксируется стерильным пластырем. Дистальный же отдел трансплантатаукладываетсямеждуцефалическимикраямиверхнелатеральныххрящейификсируется 2-3 швами PDS 6/0. В некоторых случаях для фиксации мы использовалисульфакрилат натрия (Min Jang J.
Y., 2011; Ozturan O., 2011; Seo J. O., 2010; StandleeA. G., 2017). Для достижения значительного повышения проекции спинки носа такжеиспользовали аутохрящ из ребра.Повышение проекции кончика носа. Важнейший этап казахской этническойринопластики. Выполняется после стабилизации слабых медиальных ножекколумеллярным трансплантатом. На медиальные ножки мы накладывали матрасныешвы викрилом 5/0 или 6/0, без захвата кожного слоя колумеллы. При необходимостивыполняли цефалическую резекцию крыльных хрящей (Huang C., 2006). Послесимметричного расположения обоих куполов накладывали транскупольные имежкупольные швы PDS 5/0 или 6/0.Аутотрансплантатыиспользовалисьвсамыхразличныхмодификациях:трансплантаты «внакладку», «одиночные кончиковые трансплантанты», «двойныехрящевые трансплантаты», многослойные, «трапециевидные по Sheen, трансплантант поGunter, и другие модификации и комбинации (рисунок 11) (Goodman W.
S., 1987).Рисунок 11 – Вариации аутотрансплантатов кончика носаФиксировали трансплантаты PDS швами или клеевой композицией на основецианакриловой кислоты или комбинировали оба метода фиксации (рисунок 12).24Рисунок 12 – Фиксация аутотрансплантатов клеевой композициейИстончение кожно-апоневротического слоя. Процедура истончения мягкихтканей кончика носа проводится только над областью его хрящей без чрезмерногообнажения. При истончении лоскута над хрящами кончик носа получается болеегладким, чем при подкожной диссекции на надхрящничном уровне (Calvert J., 2008).Мягкие ткани и клетчатка в надкончиковой области у казахов имеют толстый слой,часть которого можно иссечь или сохранить для дальнейшего использования их вкачестве камуфляжа над кончиком носа (Русецкий Ю. Ю., 2015).
Важным моментомбыло знание точного объема иссечения для предотвращения послеоперационногонарушения кровоснабжения и некроза кончика (Pshenisnov K. P., 2007; Toriumi D. M.,2010). Поэтому тонкими ножницами, как показано на рисунке 13, иссекали лишь темягкие ткани, которые создавали объем и легко поддавались выделению приоттягивании пинцетом.Рисунок 13 – Иссечение излишков подкожно-жировой тканиЗакрытие раны. Завершающий этап операции включает промываниеоперационной раны с антибиотиком или антисептическим раствором и тщательноеналожение швов. Кожный покров укладывается без натяжения и края ранысопоставляются.
Узловыми швами, проленом 6/0 сначала закрывается рана настолбике носа, затем на подкрыльные раны накладывают швы викрилом 6/0. Далеенакладывается «черепичная» пластырная повязка и гипсовая шина или термопласт.Наложение повязки позволяет уменьшить подвижность трансплантатов.25Резекция основаниякрыльевпоказанадлябольшинстваказахскихэтнических носов. Крылья носа приобретают свое окончательное положение послеушивания всех ран. Поэтому их коррекция выполняется на завершающем этапепосле предварительной маркировки и инфильтрации раствором артикаина сэпинефрином. В зависимости от формы, положения и ширины крыльев и днавыполняли несколько вариантов резекции.
Разрез выполнялся выше щечно-крыльнойборозды на 1 мм, не выше ее 2/3.АБРисунок 14 – А – резекция основания крыльев носа и дна ноздри;Б – треугольная резекция крыла носаУ пациентов казахской национальности чаще использовали метод резекцииоснования крыльев носа без продолжения в дно ноздри, так как казахские носы неимели чрезмерных размеров ноздрей. Всего выполнена 21 резекция (26,5%) из 80пациентов основной группы, и 5 треугольных резекций крыльев носа (6,25%), всепациенты женского рода.В ходе септопластика с учетом этнических особенностей учитывалисьанатомические особенности этнической перегородки носа: тонкая и атрофичнаяслизистая оболочка перегородки носа, тонкий четырехугольный хрящ, толстыйкостный отдел (толстый сошник, тонкая перпендикулярная пластина решетчатойкости), более глубокое расположение каудального отдела перегородки носа, тонкаяпередняя носовая ость, поэтому мы максимально полно возмещали резецированныефрагменты хряща и кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
