Диссертация (1137035), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Этот процесс наблюдается в 1970-х годах, когдаэффективность современной медицины подвергается критике. В европейскихстранах появляются новые социальные движения в качестве вызововмедицинской власти и патернализму (женские движения здоровья, активизм30инвалидов). В 1980-е гг. во многих системах здравоохранения начинаютсяреформы, трансформирующие отношения врач-пациент и профессионал –государство. Новая политика в системе здравоохранения ставит подсомнение функциональность саморегуляции медицинской профессии и верув альтруистическую миссию профессионалов [Dobson, 2009]. Пересмотрспособов регуляции системы здравоохранения возникает как ответ наувеличениечиславрачебныхошибок[Allsop,Mulcahy,1996],нецелесообразных, но дорогостоящих медицинских процедур и операций[Ходов, 2009].
В связи с этим государство усиливает внешний контроль надврачебной деятельностью, который реализуется через создание программ поконтролюнадзаболеваниями[Кульман,2007].Этадеятельностьосуществляется при помощи политики менеджериализма, когда медицинскаявласть начинает подвергаться более плотному контролю, а оказываемыемедицинские услуги становятся более прозрачными для государства.Распространениеконсьюмеризма,движениявзащитуинтересовпотребителей медицинских услуг, привело к тому, что пациенты становятся«разборчивымиклиентами»[Кульман,2007],могутболееоткрытовмешиваться в процессы регулирования сферы охраны здоровья посредствомчленства в медицинских советах по контролю качества медицинскойпомощи. Таким образом, наблюдается конфликт двух идеологий вздравоохранении: менеджериализм – контроль над медицинской профессиейсо стороны внешних агентов, и саморегуляция [Elston, 2009].В конце XX века возникает новый общественный договор междупрофессионалами, государством и обществом [Calnan, Gabe, 2009].
Новаяполитика в системе здравоохранения приводит к смене акцентов в политике –от доверия между людьми к доверию к абстрактным системам: правилам истандартам [Harrison, Smith, 2004]. В России наблюдается иная тенденция.Государственная модель контроля над системой здравоохранения неповышает уровень доверия к медицине, в частности, из-за низкого уровнясоциального капитала и общего недоверия к возможностям государства31эффективнораспределятьресурсы[Аронсон,2006].Разрывмеждупрописанными законами и реальной практикой их исполнения (например,формально в поликлиниках есть высокотехнологическое оборудование, ноуправление его использованием неэффективно - доступ пациентов затруднен,стоят очереди) переводит общественное доверие с уровня общественныхинститутов на уровень личного доверия.
В этой ситуации пациентыстремятся найти знакомого врача для обследования и постановки диагноза,более внимательного осмотра, ускорения прохождения процедур.На практике врачи используют новую политику регулирования«сверху» в качестве «стратегии для закрепления собственных позиций всистеме здравоохранения и для роста доверия им со стороны потребителей»[Кульман, 2007, с.
101]. В настоящее время отмечается увеличение сетейвнутри профессиональной группы врачей, которые выступают формойсамоуправления медицинских работников. Профессиональные ассоциациисоздают «структуру и сеть безопасности, через (и посредством) которыеучастники получают возможность для выдвижения актуальных для нихвопросов, непосредственно принимать участие в их решении, влиять наположениевсоциальнойструктуреипрофессиональнойсфере»[Мерсиянова, 2011, с. 17]. Профессиональные объединения врачей являютсяв настоящее время институциональным агентом укрепления позициймедиков.Влияние реформ на автономию, социальный статус и престижпрофессиональнойгруппыврачейвнациональныхсистемахздравоохранения неоднозначно оцениваются авторами.
Наиболее заметнытри дискурса о трансформациях внутри профессиональной группы врачей вусловиях реформирования сферы охраны здоровья. На основании анализадискурсов будут оценены общие и специфические тренды измененийпрофессиональной группы в России и европейских странах.Первый взгляд на реформы здравоохранения привели к росту власти иавтономии представителей врачебной профессии.
Врачи сохранили за собой32сильную медицинскую власть и способность ограничивать практикусоциального закрытия. Ж.А.Беляева пишет, что в современных условияхмедицинская помощь продолжает носить патерналистский характер [Беляева,2006], когда пациенты занимают явное подчиненное положение поотношению к группе профессионалов. Э. Кульман также говорит осохранениивластного«укоренившийсявресурсамедицинскойпрофессиональнойпрофессиигруппыпатернализмврачей:ивластьмедицинского знания не исчезло одномоментно <…>менеджериализм инаучно-бюрократическое управление, хоть и навязывается «сверху», ноактивно используется для закрепления собственных позиций» [Кульман,2007, C.102]. Сохранение профессиональной саморегуляции наблюдается впроцессе реформирования системы здравоохранения во Франции в 2000-х гг.Одним из базовых принципов реорганизации сферы охраны здоровьяявляется обязательное вовлечение медицинского персонала в процессыуправления в отрасли [Арустамян, 2011].Таким образом, реформы в системе здравоохранения существенно неменяют расстановку сил в этой сфере, что становится возможным благодаряформамсоциальногозакрытия,исключениякакинструмента,ограничивающего доступ к той или иной профессиональной деятельности[Сакс, 2007].
Однако, понимание власти различно в отечественном изарубежном контексте:в первомслучаеречьидет осохранениимедицинского патернализма по отношению к пациенту, а во втором – оподдержании автономии в рамках профессиональной деятельности.Второй взгляд на медицинскую профессию делает акцент наограничении власти профессиональной группы. В данном случае вниманиеисследователей акцентируется на потери саморегуляции и монополии наоказание услуг, а, соответственно, снижении статуса профессии [Оллсоп,Джонс, 2007] в результате новой государственной политики в системездравоохранения.
В современных условиях «государство стало болееоткрыто вмешиваться в корпоративное управление [то есть практику33саморегуляции врачебной деятельности]» [Кульман, 2007, с. 45], в связи среформами, направленными на создание программ по контролю надзаболеваниями, ориентацией на командную работу. Действительно, акцент наповышении качества и доступности медицинской помощи ставит передврачами необходимость отвечать более высоким стандартам качества,повышает отчетность медицинских учреждений, что сказывается наснижении властного ресурса врачебного персонала.
Кроме усиления прямогогосударственного контроля, утрата монополии профессиональной группойврачей происходит благодаря приходу в поликлинику менеджеров, созданиюсоветов по медицинской помощи [Оллсоп, Джонс, 2007], состоящих изпрофессионалов и непрофессиональных групп. Таким образом, деятельностьврачей начинает контролироваться и общественностью, что приводит кпоявлению качественно нового способа контроля над медицинской властью.Похожие тенденции отмечаются и в России.
В настоящее время идетдискуссия о необходимости включения пациентов в проверяющие комиссиивмедицинскихучреждениях,реализуютсяконкретныедействия,предоставляющие потребителям медицинских услуг возможность выборалечебного учреждения и врача, была внедрена практика информированногосогласия.Некоторыеэкспертыоткрытокритикуютчрезмерныйгосударственный контроль в системе здравоохранения [Димески, Потоска,Пановска-Боскоска, 2011]. Согласно их оценкам, успешное реформированиеотрасли становится возможным исключительно в том случае, если будетсохранена автономия для поставщиков медицинских услуг.Третийвзгляднапоследствияреформированиясистемыздравоохранения сопряжен с предположением о падении авторитета исоциального статуса профессиональной группы врачей.
Ряд авторов даюткрайне негативную оценку реформам, послужившим причиной еще большегоспада престижа профессии врача. Угрожающая статистика в СМИ онекачественной медицинской помощи привели к «снижению авторитета ипрестижного положения медицинской профессии» [Сакс, 2007, с. 60].34Наравне с этим, сохраняется проблема невысокой оплаты труда медиков[Мансуров, Юрченко, 2007], что является одним из показателей снижениясоциального статуса врача.Группы профессионалов в разной степени ощущают на себенегативные аспекты реформирования сферы охраны здоровья.
Так, реформасистемы здравоохранения в Индии (1990-е гг.) привела к дифференциациигрупп врачей по уровню зарплаты и условиям труда. Социальноэкономическое расслоение внутри профессиональной группы обусловиломассовую миграцию медиков в экономически благополучные регионы [Бару,2007]. Реформы в российской системе здравоохранения затронули восновном женщин, в связи с феминизацией [Мансуров, Юрченко, 2007]врачебной профессии.Вусловияхреформпроисходитсегрегациямедицинскихспециализаций: «внутри этих [медицинских] групп создается расслоение поуровню материальной обеспеченности» [Бочаров, Васькина, 2008, с. 340], врезультате которой врачи общей практики смогли несколько повысить свойэкономический капитал. Наравне с этим, СМИ транслируют точку зрения,согласно которой реформы, несмотря на заявленные цели, не поднялиуровень престижа работы участковых врачей, при этом, значительно снизивего по отношению к врачам-специалистам [Нацпроект «Здоровье»: узкиеспециалисты завидуют терапевтам].
Низкий уровень престижа профессииврача привел к оттоку узких специалистов из поликлиники. Падениеавторитета медицинской деятельности наиболее отчетливо наблюдается всельской местности, где отмечается повышение уровня безработицы[Региональное здравоохранение в условиях…, 2008]. Представление опадении социального статуса и авторитета медицинской профессиихарактерно только для российских авторов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
