Том 1 (1128361), страница 101
Текст из файла (страница 101)
Возможно, регенсративиая импульсапия обусловлена несколькими факторами. Квузалгщь По неизвестным причинам повреждение нерва (особенно при огпестрельиых ранениях) может вызывать особую форму невралгии -хроническую мучительную боль в иниерлиругмай им области, сопровожаающуюсй акудистыми и треб!ическими нау)тлениями в этом участке. В совокупности это называется ив)эванса (7). Нарушение кровообращения и питания тканей указывает иа учасгие в этом процессе симпатической вепввей свктпиы.
Отражепиая боль Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа часто вызывает ощущение боли не (или не только) в нем самом, а (также) в отдаленных, поверхностных частях тела. Такая боль называется отраженной. Как правило, она охватывает участки периферии, иннервнруемые тем же сегментом спинного мозга, что и затронутый внугренний орган. Иными словамн, на поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматаме (ср.
рнс. 9.!Я на с. 2! !). Поскольку связь между дерматомами и внутренними органами известна, отраженная боль часто очень помогает при диагностике. Вероятный механизм возникновения отраженной боли показан на рис. 10.9. Одна из ее причин-конвергенция ноцицептивных афферентов от кожи и внутренностей на одних и тех же клетках, даю~цих начало восходящим ноцицептивным трактам (левая половина рисунка). Вторая причина †ветвлен первичных ноцицептивных афферентов в спинальных нервах с образованием двух или более коллатералей, так что одно волокно иннервирует и поверхностную, и внутреннюю структуры. В обоих случаях возбуждение центральных ноцицептивных нейронов воспринимается как периферическая боль, возможно, потому, что такая интерпретация обычно соответствует прошлому опыгу.
Другое сэелсгвие центральных конвергенции и дивергеппии иоцицептивиых афферептов, показанное па рис. !0.9,— возможпосгь развития в затронутом дерыатоме гвпервятви или гвперектезви (см. ниже) кожи. Причина в усилении возбудимости спипальиых интерпейровов поципептивными импульсами из глубоких тканей, поэтому стимул, действующий па кожу, вызывает центральную активность, превышающую нормальную. Наконец, следует иметь в пилу. что невралгия также может создавать впечатление отраженной боли или включать в себя отражсниый компонент.
Аномально сильная нлв слабая болевая чувсгвительность Для всей ноцицептивной системы характерна высокая пластичность, обусловленная отчасти весьма изменчивой чувствительностью иоюпкепторов (например, воспалительными процессами, см. выше). Другая причина-обширные центральные дивергещпщ и конвергенция иоципепкввной системы, лежащие в основе и отраженной боли.
Болевая чувствительность может павьииаться и снижаться, причем это может касаться только ее одной или же сочетаться с другими изменениями чувствительности. Терминология отражает такую сложность следующим образом. В состоянии, называемом аллодинией„боль вызывается безвредной стимуляцией нормальной кожи; например, ноцицепторы становятся настолько сенситизированными, что даже обыкновенное механическое или термическое раздражение приводит к болевым ощущениям. Это состояние отлично от гиперал) езии, т.е. сверхчувствительности к вредным стимулам. Гиперестезна — это сверхчувствительность механа- и термарецептивных систем к невредным стимулам. В каждом случае надо уточнять, какая Лнко ~лапа Сбиблиотека Ногтгтза! ! ! а1ачааач»уаоттех.гп ! ! тгтттнГУуапьо.11ь.го ГЛАВА 1О.
ИОЦИЦЕПЦИЯ И БОЛЪ гз! модальность стала гиперестетичной и к каким формам стимуляции. Гипернатия — это болевой синдром, отличающийся усиленной реакцией с запаздывающим началом и последействием, сохранюощимся по окончании стимултщии; она особенно отчетливо выражена при многократном раздражении. Гиперпатия может сочетаться с типо-, гипер- или дизестезней.
При гнпоавгезии чувствительность к вредным стимулам понижена. Обычно это составная часть гннестезии, т.е. пониженной чувствительности к соматосенсорным стимулам. Полное отсутствие боли в ответ на вредную стимуляцию, называемое анаагезией, почти всегда сочетается с нарушениями или дефицитом других сенсорных модальностей. Например (в простейшем случае), перерезка или блокада (скажем, новоканновая) кожного нерва вызывает не только аналгезию в иннервируемой им области, но и отсутствие в ней других ощущений, т.е. местную авестезшо.
Встречаются люди с полной врожденном нечувствительностью к боли. Иногда в таких случаях не удается обнаружить четкого дефекта нервной системы; иногда отсутствуют либо ноцицептивные афференты периферических нервов, либо первые нейроны высшего порядка в заднем роге спинного мозга (в тракте Лиссауэра). В любом случае симптомы одни и те же: больные не воспринимают вредные стимулы как таковые. Поэтому обычно уже с первых лет жизни они постоянно получают серьезные травмы илн сами себя ранят. Как правило, такие аномалии приводят к ранней смерти Ъ11].
стезня» (апезг)геяа до!огоза) после извлечения задних корешков, фантомная боль после ампутаций ъ12] и таламическая боль, связанная с заболеваниями сенсорных вентральных ядер таламуса. 10.4. Эндогенное и экзогенное торййожение боли Внутренние системы подавлении боли Человеческий организм обладает целым рядом возможностей снижения активности своих центральных ноцицептивных систем. Как действуют эти эндогеяные системы подавления боли, недавно стало яснее благодаря двум важным открытиям. Первое из них — обнаружение епиатных рецепторов н связывающихся с ними лигандов, вырабатываемых самим организмом (элдорфинав, энкефалшюе, дииорфина). Второе — открытие сулраспинальных областей, в которых электрическая стимуляция вызывает аяалгезню.
Как будет показано ниже, эти два феномена, возможно„тесно связаны друг с другом Ъ11, 13, 16, 21, 30]. Эцлорфивы, энктфалины, динорфив. Опиаты — это вещества, которые подавляют болевое ощущение, практически не затрагивая другие сенсорные модальности. Их действие высокоспецифично благодаря наличию особых оииатных репеиторов на нейронах ноцицептивной системы. Известны по меньшей мере четыре их подгнив, различающихся своей чувствительностью к опиатам и другим эндогенным лигандам Г2! ].
Эцдогенные лнганды, в частности пентапептнды метнонин- и лекции-энкефалин, высвобождаются при определенных аидах стимуляции нервной системы. Действуя на опиатные рецепторы, они вызывают аналгезию. Введение антагониста алпатов налоксона тормозит зто действие, а пептцдазы разрушают Цеитральнав боль. Функциональные нарушения или дефекты спннальной и супраспинальной ноцицептивных систем могут приводить к их повышенной возбудимости и даже спонтанной активности, что вызывает сильную боль.
К обычным примерам такой центральной боли относится кболезненная ане- Рис. 10.9. Пути возникновения отраженной боли. Слева: некоторые из ноцицептивных афферентов от внутрен- них органов оканчиваются в заднем роге на тех жв нейронах, что и ноцицептивныв афференты от кожи. Справа; в некоторых случаях ветви одного и того же ноцицептивного афферента иннервируют и поверхностную, и глубокую ткани 232 »хаски гглааа (Ьиблиокака Росссгтэа) 1 1 а)ассака«»уапсэахскп 1 1 Ысрс//уапзссьмь.кп ЧАСТЬ Ш.
ОБЩАЯ И СПЕЦИАЛЬНАЯ СЕНСОРНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ лиганды ш т]уо. Метнонин-энкефалин-это компонент полипептида бета-эндорфина, а лейцин-энкефалин — полипептида динорфина. Оба полипептцда также действуют как анальгетики, причем динорфнн гораздо эффективнее энкефалинов. Нисходвцие тормозные системы (рнс. 10.7, правая половина).
Электрическая стимуляция всего головного мозга может вызвать анестезию и аналгезию («электронарноз»). Однако этот эффект, по-видимому, обусловлен только ограниченными участссами в цеюнральяом сером веществе вокруг желудочка ствола мозга, поскольку в опытах на животных локальная электрическая стимуляция именно этих областей приводит к глубокой аналгезии, названной стнмулнцнонной (СА). По-видимому, больисов ядро шва и нарагигаятоцеллюляркое (магноцеллюлярное) ядро ретикулярной формации играют здесь особенно важную роль„потому что от них и10 т прямые нисходящие тракты к спинному мозгу.
Возможно, активность этих трактов тормозит передачу ноцицептивной информации в заднем роге. Как и электрическая стимуляция, мнкроинъекция морфина в центральное серое вещество вызывает заметную аналгезию, что свидетельствует о тесной связи между стимулвциониой н оннатной аивлгезивми. Другие структуры, тесно связанные с СА, например ретикулярная формация (см. выше), также явно чувствительны к опнатам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
