Том 1 (1128361), страница 102
Текст из файла (страница 102)
Поэтому весьма вероятно, что аналгезический эффект СА и экзогенных и эндогенных опиатов опосредован одними и теми же нейронными системами. Наиболее интересный вывод из всего этого состоит в том, что один из важнейших для торможения ноципептивных ситналов участков (не толысо при стимуляционной, но и при опиатной аналгезии) должен находиться в заднем рся.е спинного мозга. По-видимому, аналгезическне эффекты, возникающие в стволе мозга, передаются по нескольким нисходяцим системам (рис.
10.7, справа). Похоже, в них действуют моноамниергвческие медваторы, в частности серотонин, норадрекалия и дофамик. г'чистки экзогеииого торможения бол)г, терапия при болях Облегчение боли — одна из основных задач врача. Чтобы избавить больного от боли, лучше всего устранить ее причину, но когда зто неосуществимо, показано симптоматическое лечение (ср. рис. Ю.б).
Важяейшне способы снятия боли приведены на рис. 10.10. Фармакологические воздействия (! — 4) препятствуют восприятию (1) и проведению (4) вредных сигналов, тормозят их центральную обработку (2), уменьшают аффективный компонент боли (2, 3). Физические способы (5 — 8) крайне разнообразны по форме и месту приложения. Третья категория включает психологи- ческие приемы, позволяющие справляться с болью (9 — 12), которые в целом можно назвать «стратегиямн приспособления». Ниже вкратце описаны механсзмы воздействия этик типов лечения 11, 2, 9„11, 13, 15, 16]. Фармакологическое снятие боли.
В группу ненарнотическвх анальгетнков (1 на рис. 10.10) входит ряд вешесгв, ослабляющих боль не отключая (как при наркозе) и почти не ограничивая сознание (15, 19]. Лучше всего из них известны производные салнцнловой кислоты, в частности ацетилсалициловая кислота. Нвркотнческне анвльгетвки (2 на рис. 10.10) способны устранить самую сильную боль, но с таким мощным успокаивающим действием в качестве побочного эффекта, что при высоких концентрациях вызывают наркотическое состояние.
Известнейший представитель этой категории средств — июрфив, компонент опиума (отсюда термин оиваты, или опноиды, для всех сравнимых с ннм по действию вешеств). Аналгезическое действие этих веществ определяется связыванием их с описанными выше оинатными рецепторами, что акгнивирует эндогеяяую систему подавления боли [!5, 21, 32]. Из аснхосронньос средств (3 на рнс.
10.10) траиквилизасяори в связи с нх заметным влннннеы на психическое состояние применяются не только дяя снятия боли, но н ллн усср«нонна нян ослабленна состояния тревоги, нервного напряхсення н беспокойства. Аятидгнрвгсияты используются прежде всего лля лечения эндогенной депрессии. Поскольку орн депрессии нередки жалобы на боли н, наоборот, хроннчеасая боль часто ведет к депрессивному состоянию, в этих случаях применение антнлецрессантов может оказаться весьма эффективным. Местнав анестезия (4 на рис. Ю.10) подразумевает либо блокаду нерва, либо инфвльтрацноиную анестезию.
На слизистые оболочки анестетик может быть нанесен локально разбрызгиванием нли смазыванием поверхности, Когда небольшой участок кожи нужно анестезировать ненадолго, его можно опрыскать этилхлоридом, который быстро испаряется, так глубоко охлаждая при этом кожу, что ношшепторы инактивируются. Дяя снятия боли в строго определанном участке значительное временное облегченно (на несколько часов) дает бвокала нерва. В редких сяучасп оно длвтся дольше, чем можно было бы ожидать, исходя нз продолжительности действия местного анестетнха на норв. Местная анестезия может положительно вякать н на само течение болезни; применяемая с этой целью, она называется тсрввнстнчесной местной анестезией (2, П, ! б].
Фвзнчесное облеиченяе боли (5 — 8 на рис. 10.10). Речь ццет о приемах самого различного характера. Это прикладывание горячего нли холодного, массаж и гимнастика, электрическая стимуляция и нейрохнрургия. Некоторые из ннх применяются для облегчения боли уже в течение столетий или даже тысячелетий. Очень древний и одновременно про- Янко 1:лава (Библиотека Роттгтза) 1 1 аганааабуапаек.тп 1 1 ИмргУуапйсо.11Ь.тп 2ЗЗ ГЛАВА 1а НОЦИЦВПЦИЯ И ВОЛЬ Рис. 10.10. Главные фармакологические. физические и психологические методы облегчении боли стейший физический прием — это покой н неподвиж- ность; часто оии очень эффективны. Согреаавие — физическое воздействие, используемое, вероятно, чаще всего. Хотя при локальном применении согревается только поверхностный слой кожи, кроваток через более глубокие органы может усиливаться рефлекторно.
Непосредственно согревать глубокие ткани позволяет давтермая (яысокочасютное электромагнитное излучение). Этот прием наиболее эффективен при боли, вызванной или обостренной недостаточным кровотоком. Некоторые другие ее виды (например, при острых воспалительных процессах) связаны с расширением сосудов„ и в этих случаях полезно охлвкдение. Холод замедляет также развитие воспаления, снижая и кроваток, и локальную ин1енсивность обмена яеществ.
Лечебную физкультуру применяют главным образом, чтобы ускорить восстанояление суставов, мышц, сухожилий, связок и костей. Следовательно, обычно она способствует ослаблению боли лишь косвенно; то же самое относится к разным формам массажи (б на рис. 10.10). Применение электрическая стимуляции (7 на рис. 10.10) основано иа наблюдении, согласно которому боль часто заметно ослабляется другими, одновременно действующими сенсорными стимулами типа растирания, чесания, согревания или охлаждения (см. выше). Во всех таких случаях «маскировки» или «нролнагораздражеиил» поток нервных импульсов от ноцицепторон не изменяется, но его проведение к переключающим структурам в ЦНС тормозится либо в спинном мозгу, либо на более высоких уровнях — в стволе мозга или таламусе.
Механизм этого афферентного торможеяия во всех деталях еще ие выяснен (14, 27, 303. Электрическую стимуляцшо нерва обычно производят через кожу. Один из вариантов этого метода стиаулаяяы заднего столба, при которой электроды вводятся хирургическим путем в позвоночный канал. Цель ее — особенно сильное раздраженна пучков афферентньп волокон в заднем столбе спинного мозга, а следовательно, и особенно сильное афферентное торможение.
Третий подход -прямая активация афферентных тормозных центров голояного мозга (глааным образом в его стволе) с помощью аживленных электродов. Эта электростамуляявы головного мозга приводит к описанной вьпне стнмуляционной аналгезии. Акуиуыбура (иглоукалывание) таю«с рассматривается некоторыми исследователями как метод аналгезии, использующий афферея»июе торможение. Такое толкование, возможно, применимо к интенсивной злекгроакуиувктуре в иейроанатомически определенных областях стимуляции, по-вцдимому. обладающей аналгезическим действием, выходя1цим за рамки эффекта плацебо.
Однако в случае классическая акуаужггуры и ее вариантов (например, ушной акуиуактуры) указаний на первичный нейробиологический механизм ее действия пока нет (11, 28). Все известные в настоящее время иейрохнрургическне способы обезболивания (8 па рис. 10.10) относятся по существу к крайним средствам (4, 11, 13). Наибольшее практическое значение имеет перерезка передиебокового канатика спинного мозга (хордотомы), прерывающвн проведение иоцицептивиых Вьвко Слава (Ыиблиоеака 1|оссзстза) ! 1 а1ачааазьуаосьак.ео ! ! ЬсьсрСГАуаовсо.ьЬЬ.ев 234 ЧАСТЬ 1П.
ОБЩАЯ И СПЕЦИАЛЬНАЯ СЕНСОРНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ 10.5. Литература сигналов от контралатеральной половины тела. Она может весьма эффективно облегчить сильную хроническую боль (например, в области малого таза) на несколько недель или даже месяцев. Операции на самом головном мозгу, например таламусе (лиьпьиолювсил), поясной извилине лимбической системы (г/илеулогломия) или структурах, связывающих ее с лобной долей (лейкотоясил), как оказалось, дают совершенно неудовлетворительные результаты н сейчас практически не применяются. Психолапические методы облегчения боли, Психологический компонент — важнейшая причина мноГих болей, особенно без ясной периферическОй основы.
Соответственно психотерапия играет в этих случаях весьма сушественную роль. Однако есть и много ситуаций, в которых боль, связанная с органическими нарушениями, лучше снимается психологическим, чем соматическим воздействием. Примеры процедур, относящихся к этой категории, перечислены на рис. 10АО под номерами 9 — 12 (1, 9, !О, 11, 13, 183. Учебники и руководства 1. Ва|Ьег Х, Адгйгл С.
(ЕсЬ.). РвусЬо)ок!са! арргоасЬев со 6ю шзгшкешеп! оТ раси. Хев УогЬ Впишет/Махе1, 1982. 2. Вал|си ЛЛ ТЬе гпапакетеп! о! ра|п. РИаде1РЫа. Ьеа ас РеЬскег 1953, герпп!ед 1980. 3. Вселил В. (Ед.й Раш шеазнгешеп! |п |пап. Атв!егдат. ЕЬечег, 1984. 4. Гаешгег О. 13!е Ее!снпкзЬайпеп дев БсЬтегхке(иЫв ипд д!е сЫгнг8!вийе Вейапд!нпд с1ег Бсптесххнйаиде. Вег1!и. (7гьап ас БсЬвшхепьег8, 1927. 5.
Кифа К.-В. Мнвйн!аге !нос!сербии. ЪУе!ппеип: ед!Воп тед!х!и, 1986. б. !.ел|и Тй. Раси. Еопдоп: Масла!1зл 1942, герппсед, !981. 7. Тдплджал И'.К. Ршп тесЬягнзтз. Л рЬув!о(од!си! ш!егрге!абоп о( сааза!8!а апд йв ге1асед в!асса Хев Уогй. Р1епшп Ргезз 1943, гергИед 1976. 8. Мейаей Я„Иад Р.В. ТЬе сйанепйе о! раш. !Чев Уог1с. Ваис Воо1сз, 1983. 9. Мйлег И'., Вййиитег ЛС., Сегйег И'.-В. Уегьайепииедедп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
