Диссертация (1099056), страница 20
Текст из файла (страница 20)
3. На степень выраженности нарушений фактора произвольной регу- ляции деятельности и пространственного фактора влияет локализа- ция эпилептогенного поражения (наиболее грубые нарушения отме- чаются у детей с лобной и медиальной височной локализацией па- тологии), гистология (наиболее грубые нарушения отмечаются при доброкачественных врожденных патологиях), длительность болезни (большая длительность заболевания ассоциируется с большей вы- раженностью степенью расстройств). При резистентной височной эпилепсии также показано, что более грубые нарушения произволь- ной регуляции деятельности отмечаются в более старшей возрастной группе (от 13 до 17 лет).
4. У детей, болеющих фокальной симптоматической эпилепсией с резистентным течением болезни, показана перестройка зрительно- гностических функций при переходе от младшего к старшему школьному возрасту за счет включения функций произвольной ре- гуляции деятельности в гностическую деятельность, что отмечается
и при нормальном онтогенезе зрительного гнозиса, однако она про- исходит в более позднем возрасте.
5. Показано отсутствие влияния латерализации эпилептогенного фоку- са на синдромы нарушений произвольной регуляции деятельности и серийной организации деятельности у детей с резистентной фокаль- ной эпилепсией, что еще раз подчеркивает неспецифичность синдро- мов произвольной регуляции деятельности относительно типа рези- стентной фокальной симптоматической эпилепсии.
6. Вместе с тем, на примере височной резистентной эпилепсии пока- заны латеральные различия на уровне нарушений ВПФ, ассоцииро- ванных с дефицитом II функционального блока мозга. При левом височном фокусе более выражено нарушение номинативной функ- ции речи, при правом височном фокусе более выражены трудности переработки кинестетической информации и слабость зрительно- пространственных функций. Ошибки в фонематическом анализе и синтезе и ошибки оценки простых и сложных ритмических структур отмечаются у детей с височным фокусом эпилептической активно- сти, независимо от ее латерализации, что указывает на включение обеих височных долей в эпилептическую систему.
Выводы
1. Метасиндромы нарушения психических функций при очаговой неэпилептогенной патологии, лобной и височной симптоматической эпилепсии с различным типом течения включают в свой состав син- дромы, связанные с недостаточностью всех трех функциональных блоков мозга. Это указывает на мультифакторную структуру дефек- та психических функций, вызванную системным характером нару- шений в работе мозга, и свидетельствует о значимости оценки вто- ричной («внеочаговой») симптоматики при очаговой патологии в детском возрасте.
2. Cравнение нарушений психических функций в группах детей с неэпилептогенной очаговой патологией, детей с височной и лоб- ной симптоматической эпилепсией, хорошо отвечающей на антипи- лептическую терапию, и детей с резистентной височной и лобной симптоматической эпилепсией показало, что наблюдается постепен- ное нарастание неспецифичности нейропсихологических метасин- дромов (снижение степени выраженности симптомов, входящих в
«синдром очага», по сравнению со степенью выраженности симп- томов, входящих в «внеочаговые синдромы»):
• при очаговой неэпилептической патологии наблюдается наи- большая специфичность метасиндрома (с ведущем местом в его составе «очагового» синдрома);
• при резистентной форме симптоматической эпилепсии мета- синдром приобретает неспецифический характер (с потерей ве- дущей роли в его составе «синдрома очага»).
3. При обследовании детей всех рассмотренных групп (неэпилептоген- ное очаговое поражение коры головного мозга, симптоматическая фокальная эпилепсия с нерезистентным и резистентным течением) выявляются синдромы, связанные с фактором произвольной регуля- ции и кинетическим фактором (третий функциональный блок моз- га), а также с пространственным фактором (второй функциональный блок). При резистентной форме эпилепсии эти синдромы проявля- ются наиболее выражено и наблюдается преобладание выраженно- сти симптоматики, связанной с нарушениями третьего блока мозга. Это указывает на вторичную, системную дефицитарность третичных зон мозга (лобных и височно-теменно-затылочных), обеспечиваю- щих функционирование наиболее сложных компонентов в структуре психической деятельности, что может объясняться как их несфор- мированностью, связанной с замедлением темпов онтогенеза, так и негативным влиянием на работу третичных зон мозга со стороны па- тологического очага.
4. Симптоматика, связанная с нарушениями третьего блока мозга, на- блюдается независимо от локализации очага поражения и это приво- дит к кумуляции при резистентной лобной эпилепсии нейропсихоло- гических расстройств, связанных с лобными долями. Очаговая лоб- ная симптоматика в сочетании с внеочаговой (связанной с дисфунк- цией других отделов лобных долей) определяет более выраженный характер нарушений при лобной резистентной эпилепсии по сравне- нию с нарушениями при резистентной височной эпилепсии.
5. При фокальной симптоматической эпилепсии на состояние наиболее уязвимых функций произвольной регуляции, серийной организации деятельности и оптико-пространственных функций оказывают вли- яние такие клинические характеристики, как частота приступов, ло- кализация и гистология эпилептогенного поражения. Большая дли- тельность заболевания и возраст обследуемых детей (старшая воз- растная группа - от 13 лет) при резистентной височной эпилепсии также приводят к более выраженным проявлениям симптоматики,
указывающей на дисфункцию префронтальной и премоторной об- ластей мозга. Наличие рассмотренных клинических характеристик является основанием для неблагополучного прогноза психического развития детей с фокальной симптоматической эпилепсией. Данные нейропсихологического обследования могут использоваться при со- ставлении планов лечения и коррекционно-развивающего обучения и реабилитации для детей с различным течением заболевания.
Заключение
Согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения и Международной Противоэпилептической Лиги, эпилепсией страдает око- ло 1% детей и подростков, резистентные формы среди которых достигают
35%. Большое количество клинической и психологической литературы, посвященной проблеме эпилепсии, отражает разнообразные аспекты эпи- лептических расстройств: нейрохимические, нейрофизиологические, ней- рохирургические, психиатрические, неврологические. На этом фоне пато- и нейропсихологические исследования эпилепсии представляют собой мо- заику, состоящую из работ по исследованию отдельных сфер развития ре- бенка (когнитивной, эмоционально-волевой, социальной, школьной успе- ваемости) или решений узкой практической задачи (оценки различных ва- риантов хирургического лечения эпилепсии).
Проведенное исследование посвящено анализу состояния высших пси- хических функций у детей и подростков, страдающих самыми частотными формами резистентной эпилепсии — височно-долевой и лобно-долевой формами. Необходимость такого исследования определяется актуальной практической задачей — включением нейропсихологической диагности- ки в комплексное предхирургическое обследование детей и подростков с резистентной фокальной эпилепсией, которое проводится на базе ФБ- ГНУ “НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко”. С теоретиче- ской точки зрения, резистентная эпилепсия представляет собой уникаль- ную модель системного нарушения мозговых структур и связей между ними, включающего структуры всех трех функциональных блоков моз- га. Это определяет сферу нейропсихологического интереса к эпилептиче- ским расстройствам, ставит задачи выявления структуры нейропсихологи- ческих метасиндромов в условиях перестройки функциональных связей,
выделения закономерностей образования нарушений в зависимости от ва- риантов течения заболевания, проявления компенсаций отдельных психи- ческих функций и возрастной динамики нейропсихологических синдро- мов.
В исследовании приняло участие 99 детей и подростков с диагнозом “органическое поражение головного мозга”, из них 76 детей с диагнозом “фокальная симптоматическая эпилепсия”, различных по возрасту, тяже- сти заболевания, клиническим данным. Для решения задач исследования было выделено четыре группы: дети и подростки с резистентной височ- ной эпилепсией (1 группа), резистентной лобной эпилепсией (2 группа), дети и подростки с урежением приступов на момент исследования и до- стигшие ремиссии (3 группа) и группа пациентов с неэпилептологической кортикальной органической патологией (4 группа).
В данной работе было проведено качественное нейропсихологическое исследование высших психических функций по методу, разработанному в школе А.Р.Лурии с дальнейшей количественной и статистической об- работкой результатов. Для решения исследовательских задач сочетались методы качественной квалификации нейропсихологических симптомов, выделения нейропсихологических метасиндромов и количественные ме- тоды обработки данных (факторный и дисперсионный анализ, непарамет- рические методы сравнения выборок). Нейропсихологические синдромы и симптомокомплексы были соотнесены с клиническими данными об эпи- лептологической сети, включающей билатеральные корковые и подкорко- вые структуры и вызывающей изменения в нормальном функционирова- нии связей между различными мозговыми структурами. По результатам проведенной работы можно говорить о том, что нейропсихологические нарушения у детей и подростков с резистентной фокальной симптомати- ческой эпилепсией характеризуются неспецифическим нейропсихологи- ческими метасиндомами — синдром, связанный с очаговым поражением, либо уравнивается в структуре метасиндрома по степени выраженности с другими синдромами, либо уходит на второй план, а на первый план вы- ходят синдромы нарушений программирования, регуляции и контроля де- ятельности и серийной организации деятельности. Метод нейропсихоло-
гической диагностики и качественной квалификации симптомов являет- ся чувствительным, чтобы продемонстрировать сочетание внеочаговой и очаговой (при височной форме) нейропсихологической симптоматики.
Результаты факторного анализа нейропсихологических показателей, в ходе которого были выделены группы коррелирующих нейропсихологи- ческих показателей, подтверждают результаты метасиндромного анализа и качественной квалификации симптомов и использовались в дальнейшем анализе влияния клинических характеристик заболевания на степень вы- раженности нейропсихологических нарушений.
Были выделены наиболее уязвимые к клиническим характеристикам заболевания группы нейропсихологических симптомов и характеристики течения заболевания, которые влияют на степень выраженности нейропси- хологических симптомов.
В исследовании были показаны высокие диагностические возможно- сти нейропсихологического метода в предхирургическом обследовании детей и подростков с резистентной фокальной симптоматической эпилеп- сией. Выявленные при резистентных формах эпилепсии нейропсихоло- гические метасиндромы указывают на полифакторный состав нарушений психических функций, в котором на первый план выходят факторы, не свя- занные с очагом поражения и являющиеся следствием нарушения инте- гративной работы мозга. Это подтверждает представления о влиянии эпи- лептического очага на сохранные зоны мозга и демонстрирует увеличе- ние удельного веса вторичных, системных следствий в общей структуре дефекта при резистентных формах эпилепсии. Результаты исследования ставят вопрос о достаточности хирургического лечения приступов с точ- ки зрения обратимости и компенсации нарушений высших психических функций после устранения фокуса эпилептической активности, а также во- прос о составлении реабилитационных и коррекционно-развивающих про- грамм для детей, страдающих резистентными фокальными эпилепсиями.
Литература
1. O’Leary Stephanie D, Burns Thomas G, Borden Kristine A. Performance of children with epilepsy and normal age-matched controls on the WISC- III. // Child Neuropsychol. 2006. – Jun. Vol. 12, no. 3. Pp. 173–180.
2. Berg Anne T, Langfitt John T, Testa Francine M at al. Global cognitive function in children with epilepsy: a community-based study. // Epilepsia.
2008. – Apr. Vol. 49, no. 4. Pp. 608–614.
3. Goulden K. J., Shinnar S., Koller H. at al. Epilepsy in children with mental retardation: a cohort study. // Epilepsia. 1991. Vol. 32, no. 5. Pp. 690–697.
4. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей. Руководство для вра- чей., Под ред. П.А. Темин, М.Ю. Никанорова. М.:Медицина, 1999. С. 656.
5. Аскоченская Т.Ю. Нарушение психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук: 19.00.04. 1990.
6. Hennessy M. J., Elwes R. D., Honavar M. at al. Predictors of outcome and pathological considerations in the surgical treatment of intractable epilepsy associated with temporal lobe lesions. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001. – Apr. Vol. 70, no. 4. Pp. 450–458.
7. Hermann Bruce P, Seidenberg Michael, Bell Brian. The neurodevelopmental impact of childhood onset temporal lobe epilepsy on brain structure and function and the risk of progressive cognitive effects. // Prog Brain Res. 2002. Vol. 135. Pp. 429–438.
8. Lespinet Véronique, Bresson Christel, N’Kaoua Bernard at al. Effect of age of onset of temporal lobe epilepsy on the severity and the nature of preoperative memory deficits. // Neuropsychologia. 2002. Vol. 40, no. 9. Pp. 1591–1600.
9. Jacobs Rani, Harvey A. Simon, Anderson Vicki. Executive function following focal frontal lobe lesions: impact of timing of lesion on outcome. // Cortex. 2007. – Aug. Vol. 43, no. 6. Pp. 792–805.
10. Гузева В.И., Белаш В.О., Гузева В.В. и др. Особенности когнитивных функций у детей с эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2008. Т. 9. С. 24–28.
11. Vendrame Martina, Alexopoulos Andreas V, Boyer Katrina at al. Longer duration of epilepsy and earlier age at epilepsy onset correlate with impaired cognitive development in infancy. // Epilepsy Behav. 2009. – Nov. Vol. 16, no. 3. Pp. 431–435.
12. Boel Marc J C. Behavioural and neuropsychological problems in refractory paediatric epilepsies. // Eur J Paediatr Neurol. 2004. Vol. 8, no. 6. Pp. 291–297.
13. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рацио- нальная антиэпилептическая фармакотерапия. Руководство для вра- чей. Москва: Бином, 2008. С. 192.
14. Souza-Oliveira Cecília, Escosi-Rosset Sara, Funayama Sandra S at al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
