Диссертация (1099056), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Если говорить более подробно о височной резистентной эпилепсии, то более всего характеристики течения заболевания влияют на группы ней- ропсихологических параметров 2 (произвольная регуляция деятельности, мыслительная сфера, нейродинамические показатели) и 4 (анализ слухо- вой и кинестетической информации). Группа 2, как уже описывалось ра- нее, включает нейропсихологические показатели произвольной регуляции деятельности, мыслительной сферы, а также нейродинамические показа- тели. Группа 4 объединяет нейропсихологические показатели восприятия и переработки акустической (речевой и неречевой) информации и кинесте- тической информации (оральный праксис) и отражает функциональное со- стояние височных и теменных отделов. Анализируя графики средних фак- торных оценок, можно сделать следующие выводы:
1) нейропсихологические показатели, входящие в фактор произволь- ной регуляции деятельности и мыслительной сферы, различаются в зави-
симости от возраста пациентов на момент обследования. В младшей воз- растной группе данные показатели ниже, чем в старшей возрастной груп- пе. Логично предположить, что это связано с большей длительностью за- болевания в старшей возрастной группе, которая, по литературным дан- ным, приводит к более грубому нейрокогнитивному дефициту. Это пред- положение было проверено дополнительно на статистическом уровне с помощью φ-критерия Фишера (критерий углового преобразования). Ги- потеза о преобладании в старшей группе детей с большей длительностью заболевания статистически не подтвердилась. Можно предположить, что более выраженные трудности произвольной регуляции деятельности у де- тей старшего возраста объясняются возрастающей ролью регулирующих процессов в системной организации высших психических функций в стар- шем возрасте, в то время как лобные отделы оказываются не готовыми с морфо-функциональной точки зрения из-за существующей эпилептиче- ской системы и ее патологического влияния в “критический” период раз- вития.
Выявляются также межгрупповые различия в данной группе нейро- психологических параметров по длительности заболевания. Большая дли- тельность заболевания ассоциирована с большим дефицитом произволь- ной регуляции деятельности, что подтверждается известным фактом о по- явлении вторичного “лобного” дефицита при увеличении длительности заболевания и развитию неспецифического нейропсихологического мета- синдрома [7, 11, 30, 143, 151].
2) Установлено, что на выполнение кластера проб, оценивающих пе- реработку акустической (речевой и неречевой) и кинестетической инфор- мации, на статистическом уровне значимости оказывает влияние гисто- логия эпилептогенного поражения. Одни из самых высоких показателей показывают дети со склерозом гиппокампа. (Показатели детей с каверно- мами мы не рассматриваем из-за малого состава группы.) Медиальная ло- кализация гиппокампальных структур фасилитирует включение контрла- теральной височной доли в патологический процесс, в литературе широ- ко описаны эффекты включения контрлатеральных височных структур в эпилептический круг [75, 76]. Также из современной литературы известен
факт включения медиальных теменных отделов в антиэпилептическую си- стему [27]. Неожиданным представляется то, что медиальная височная ло- кализация эпилептогенного поражения влияет на проявление “височных” симптомов в виде трудностей переработки акустической информации, но не оказывает значимого влияния на группу нейропсихологических пара- метров, связанных с оценкой мнестических процессов (слухоречевой и зрительной памяти), ведь именно мнестические процессы и селективность мнестической деятельности традиционно связываются с функциями гип- покампальных структур [37, 199–203].
На уровне статистической тенденции (p=0.14) можно отметить влия- ние латерализации эпилептической активности на фактор, оценивающий переработку акустической (речевой и неречевой) и кинестетической ин- формации.
При левовисочной латерализации факторный оценки по данной груп- пе параметров ниже, чем при правовисочной латерализации фокуса. Ве- роятно, это может быть связано с особенностями функционального созре- вания левой и правой височных долей и взаимодействия между ними, а также функциональной системой восприятия акустической информации, включающей лево- и правополушарные звенья [204]. Опережение созре- вания правого полушария в сочетании с менее выраженной дифферен- цированностью его отделов дает возможность компенсации патологиче- ского функционального состояния левого полушария [34, 166, 205]. Этот факт подтвержден большим количеством исследований о перемещении речевых зон в контрлатеральное полушарие в детской возрастной груп- пе [120, 206–208]. В литературе также описаны усиление связей от левой к правой височной доли у пациентов с левополушарным височным эпи- лептическим фокусом, в то время как обратный феномен (усиление связей от правой к левой височной доли у пациентов с правополушарным височ- ным эпилептическим фокусом) наблюдался реже [193]. Кроме того, опере- жающее развитие правого полушария при онтогенетически более позднем созревании мозолистого тела как главной комиссуры головного мозга (ко- торое, по данным авторов, происходит к 12-13 годам) и установлении роли левого и правого полушария в организации речевой деятельности [35, 161]
2.5
ЛП ПП
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Рис. 2.29: Выполнение нейропсихологических проб пациентами с лево- и правополушарным височным эпилептогенным поражением (рефрактерная форма).
приводит к более выраженной нейропсихологической симптоматике при правополушарном фокусе эпилептической активности.
Для исследования латерализационных особенностей нарушений выс- ших психических функций группы с резистентной височной симптома- тической эпилепсией был дополнительно проведен качественный анализ нейропсихологических нарушений. Для этого группа детей с височной резистентной эпилепсией была разделена на подгруппы с лево- и право- сторонней локализацией эпилептического поражения. Штрафные баллы в группах детей, болеющих резистентной височной эпилепсией, с лево- и правополушарной локализацией эпилептогенного фокуса представлены графически на рисунках 2.29 и 2.30.
Степень выраженности трудностей при выполнении нейропсихологи- ческих проб детьми с лево- и правополушарным фокусом эпилептической активности практически не отличается. Сторона эпилептогенного пораже- ния не влияет на структуру нейропсихологического метасиндрома при ре- зистентной височной эпилепсии с точки зрения иерархии выраженности симптоматики. Это еще раз подтверждает вывод о неспецифичности ней-
2.5
ЛП ПП
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Рис. 2.30: Нейродинамические характеристики деятельности детей и под- ростков с лево- и правополушарным височным эпилептогенным пораже- нием (рефрактерная форма).
ропсихологического метасиндрома относительно очага поражения при ре- зистентных формах симптоматической эпилепсии.
Необходимо отметить, что трудности фонематического анализа и син- теза и ошибки в слуховом неречевом гнозисе (восприятие простых и слож- ных ритмов) не являются специфическими ни для детей с левополушарны- ми, ни для детей с правополушарными эпилептогенными поражениями, в то время как у детей с неэпилептогенными поражениями была показа- на латерализационная значимость слухового речевого и неречевого гно- зиса. При резистентных формах симптоматической эпилепсии отмечает- ся сочетание трудностей в слухоречевом и неречевом гнозисе, что гово- рит о включении в патологический круг билатеральных височных струк- тур. Вместе с тем можно наблюдать и тенденции к более выраженным зрительно-пространственным трудностям при правополушарных пораже- ния и речевых (номинативных) трудностях при левополушарных пора- жениях, что совпадает с ранее описанной в литературе спецификой ней- ропсихологических нарушений при лево- и правополушарных органиче- ских поражениях у детей. На уровне статистической тенденции (p<0.15,
U-критерий Манна-Уитни) можно отметить, что у детей с правополушар- ной локализацией патологии более выражены трудности кинестетической переработки информации, что проявляется в пробах на праксис позы паль- цев и оральный праксис. Это может быть интерпретировано и как включе- ние соседних нижне-теменных отделов коры больших полушарий в эпи- лептическую систему при правовисочном фокусе эпилептической актив- ности (что было показано в нейрофизиологических и нейровизуализаци- онных исследованиях детей с резистентными формами эпилепсии), и как проявление меньшей функциональной специализации мозговых зон в пра- вом полушарии, что проявляется в более диффузной симптоматике нару- шений психических функций.
Таким образом, статистическая тенденция к различной степени выра- женности трудностей переработки слуховой и кинестетической информа- ции при резистентной височной эпилепсии объясняется не различиями слухового неречевого и слухоречевого гнозиса (как это показано при оча- говой неэпилептогенной патологии задних отделов коры), а выраженно- стью трудностей кинестетического и орального праксиса при поражении правой височной доли.
Таким образом, мы видим, что при резистентной височной эпилепсии структура нейропсихологического метасиндрома по степени выраженно- сти синдромов не зависит от латерализации фокуса эпилептической актив- ности. Вместе с тем выявляется различия в характере нарушений ВПФ, ассоциированные с дефицитом II функционального блока мозга: при ле- вом височном фокусе более выражено нарушение номинативной функции речи, при правом височном фокусе более выражены трудности переработ- ки кинестетической информации и слабость зрительно-пространственных функций. При этом ошибки в фонематическом анализе и синтезе и ошиб- ки оценки простых и сложных ритмических структур отмечаются у детей с височным фокусом эпилептической активности, независимо от ее латера- лизации, что указывает на включение обеих височных долей в эпилепти- ческую систему. Это соответствует результатам, полученным ранее в ра- ботах по исследования нарушений познавательной сферы у детей с эпи- лепсией [70, 143].
Таким образом, подводя итоги исследованию влияния клинических ха- рактеристик на нарушения ВПФ, выявляемые в нейропсихологическом об- следовании, можно сделать следующие заключения:
1. Неспецифическая структура нейропсихологического метасиндрома при резистентных формах фокальной эпилепсии, показанная с по- мощью качественного анализа, подтверждается с помощью стати- стической обработки данных (факторного анализа) и не зависит от стороны поражения, возраста дебюта заболевания и обширности рас- пространения эпилептической активности на интериктальной записи ЭЭГ.
2. Возможность контроля приступов влияет на степень выраженности синдромов нарушений формирования третичных ассоциативных зон мозга (передних и задних ассоциативных зон): чем лучше контроли- руются приступы, тем менее выражен дефицит со стороны передних и задних ассоциативных зон мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
