Стентон Гланц - Медико-биологическая статистика (1034784), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Поэтому лучше воспользоваться тем, что при численности групп, большей 8, распределение Тприближается к нормальному со среднимµT =nм ( nм + nб + 1)2и стандартным отклонениемσT =nм nб ( nм + nб + 1),12где nм и nб — объемы меньшей и большей выборок*.В таком случае величинаT − µTσTимеет стандартное нормальное распределение. Это позволяетсравнить zT с критическими значениями нормального распределения (последняя строка табл. 4.1).
Более точный результатобеспечивает поправка Йейтса:zT =zT =T − µT −σT12.Роды по ЛебуайеВ последние десятилетия произошел коренной пересмотр взглядов на родовспоможение. Акушерская революция совершаласьпод лозунгом «Отец вместо седативных средств». Восторже*Если некоторые значения совпадают, стандартное отклонение должно бытьуменьшено согласно формуле:σT =nм nб ( N + 1)12−nм nб()∑12N N 2 − 1(τi − 1) τi (τi + 1),где N = nм и n б — общее число членов обеих выборок, τi — числозначений i-го ранга, а суммирование производится по всем совпадающим рангам.334ГЛАВА 10ствовала точка зрения, согласно которой при нормальных родахследует прибегать к помощи психологических, а не лекарственных средств.
Что делать конкретно, мнения расходились. Масла в огонь подлила книга Лебуайе «Рождение без насилия».Французский врач предлагал комплекс мер, призванных свестик минимуму потрясение, которое испытывает новорожденныйпри появлении на свет. Роды надлежит принимать в тихом затемненном помещении. Сразу после родов ребенка следует уложитьна живот матери и не перерезать пуповину, пока та не перестанет пульсировать. Затем, успокаивая младенца легким поглаживанием, нужно поместить его в теплую ванну, чтобы «внушить, что разрыв с организмом матери — не шок, но удовольствие». Лебуайе указывал, что дети, рожденные по его методике, здоровее и радостнее других. Многие врачи считали, чтопредложенная методика не только противоречит общепринятойпрактике, но и создает дополнительную опасность для матери иребенка.
Тем не менее у Лебуайе нашлись и сторонники.Как часто бывает в медицине, отсутствие достоверных данных могло затянуть спор на многие годы. Пока Н. Нелсон и соавт.* не провели клиническое испытание, материалы ограничивались «клиническим опытом» автора методики.В эксперименте Нелсон, проведенном в клинике канадскогоуниверситета Макмастер, участвовали роженицы без показанийк искусственному родоразрешению, срок беременности которых составлял не менее 36 недель и которые были согласны рожать как по обычной методике, так и по Лебуайе. Роженицыбыли случайным образом разделены на две группы. В контрольной роды проводились по общепринятой методике в нормальноосвещенном помещении с обычным уровнем шума; после рождения пуповина немедленно перерезалась, ребенка пеленали иотдавали матери.
В экспериментальной группе роды принимались по методике Лебуайе. В обеих группах при родах присутствовали мужья, применение обезболивающих средств было ми*N. Nelson, M. Enkin, S. Saigal, К. Bennett, R. Milner, D. Sackett. Arandomized clinical trial of the Leboyer approach to childbirth. N. Engl.J. Med., 302: 655–660, 1980.НЕПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ335нимальным. Тем самым, группы различались только в том, вчем методика Лебуайе не совпадает с общепринятой.То, в какую группу попала роженица, было известно самойроженице и всем, кто присутствовал при родах.
На этом этапеэффект плацебо исключить было невозможно. Однако уже наэтапе послеродового наблюдения одна из сторон, а именно врачи, которые оценивали состояние ребенка, не знали, по какойметодике происходили роды. Таким образом исследование Нелсон было простым слепым: условия знала только одна из сторон, наблюдателю же они были неизвестны.Для оценки развития детей была разработана специальнаяшкала. Из числа детей, рожденных по обычной методике, оценку «отлично» по этой шкале получали примерно 30%. Изучивтруды Лебуайе, Нелсон и соавт. пришли к выводу, что предлагаемый метод, судя по заявлениям автора, гарантирует оценку «отлично» у 90% детей. Приняв уровень значимости α = 0,05,исследователи рассчитали, что для обеспечения 90% вероятностивыявить такие различия в каждой из групп должно быть по 20детей.Работа продолжалась целый год. За это время исследователипровели беседы с 187 потенциальными участницами, разъясняя им смысл предстоящего эксперимента.
34 женщины не подошли по состоянию здоровья, 97 отказались участвовать вэксперименте (из них 70 собирались рожать только по методикеЛебуайе). Из оставшихся 56 женщин одна успела родить дорандомизации. В результате число участниц сократилось до 55.Их и разделили случайным образом на две группы. После тогокак из исследования выбыла одна из попавших в контрольнуюгруппу, в этой группе оказалось 26, а в экспериментальной 28рожениц. Однако у 6 женщин в контрольной группе и у 8 вэкспериментальной возникли осложнения, и их пришлось исключить из участия в эксперименте.
В итоге в каждой из группоказалось по 20 женщин. Вы видите, насколько трудно обеспечить достаточную численность групп даже в простом исследовании*.Оценка по шкале развития производилось сразу после родов,*D. Sackett, M. Gent. Controversy in counting and attributing events in clinicaltrials. N. Engl. J. Med., 301:1410–1412, 1979.ГЛАВА 10336Рис. 10.2. Продолжительность бодрствования в первый час жизни после обычных родов и родов по Лебуайе. Обратите внимание, что в обеих группах распределение асимметрично — преобладают высокие значения.а также спустя несколько месяцев. Мы остановимся на одномиз показателей — времени бодрствования в первый час жизни.Предполагалось, что чем лучше состояние новорожденного, темболее он активен. Значит, у младенцев, рожденных по Лебуайе,время бодрствования должно быть продолжительнее, чем у рожденных по обычной методике.Из рис. 10.2 видно, что данные не подчиняются нормальному распределению.
Особенно это заметно в экспериментальнойгруппе. Тем самым, параметрические методы, например критерий Стьюдента, к этим данным неприменимы. Поэтому воспользуемся непараметрическим критерием Манна—Уитни.Объединим данные, относящиеся к обеим группам, и упорядочим их по возрастанию. В табл.
10.4 кроме суммарного времени бодрствования указан также его ранг. Поскольку численностьгрупп одинакова, сумму рангов Т можно вычислить для любойиз них. Подсчитаем T для контрольной группы. Она равна 374.Размер групп достаточен, чтобы воспользоваться нормальнымприближением для Т. Поэтому перейдем от Т к zT. Итак, полагаяистинной нулевую гипотезу, вычисляем среднее всех возможных значений ТµT =nм ( nм + nб + 1)2=20 ( 20 + 20 + 1)2= 410НЕПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ337Таблица 10.4. Продолжительность бодрствования в первый часжизни, минРоды пообычнойметодике5,010,117,720,322,024,926,530,834,235,036,637,940,445,549,351,153,155,056,758,0Ранг234678911131416182125313336383940T = 374Родыпо Лебуайе2,019,029,732,135,436,738,540,242,143,044,445,646,747,148,049,050,951,252,553,3Ранг15101215171920222324262728293032343537и стандартное отклонениеnм nб ( nм + nб + 1)20 × 20 × 41== 36, 97.1212Таким образом, с учетом поправки Йейтса,σT =11374 − 410 −22 = 0, 962.zT =.=σT36, 9В табл.
4.1 находим 5% критическое значение для бесконечT − µT −338ГЛАВА 10ного числа степеней свободы. Найденное критическое значениеравно 1,960, то есть больше полученного. Тем самым, имеющиеся данные не позволяют отклонить гипотезу о том, что младенцы, рожденные по методике Лебуайе, по своей активностиничем не отличаются от остальных.Общая оценка развития также не показала существенной разницы между двумя группами детей. Исследование Нелсон и соавт.
— пример тщательно спланированного и проведенного клинического испытания. На четко поставленный вопрос был получен ответ. Сегодня мало кто помнит о родах по Лебуайе. Небеда — на смену идут роды под водой. Оценка их влияния наразвитие ребенка, быть может, станет темой будущих исследований.СРАВНЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ:КРИТЕРИЙ УИЛКОКСОНАВ гл. 9 было описано использование парного критерия Стьюдента для сравнения состояния больных до и после лечения.Однако для применения этого критерия необходимо, чтобы изменения имели нормальное распределение. Существует критерий, основанный на рангах, не ограниченный этим условием,— это критерий Уилкоксона. Принцип критерия следующий.Для каждого больного вычисляют величину изменения признака.
Все изменения упорядочивают по абсолютной величине (безучета знака). Затем рангам приписывают знак изменения и суммируют эти «знаковые ранги» — в результате получается значение критерия Уилкоксона W.Как видим, используется информация об абсолютной величине изменения и его знаке (то есть уменьшении или увеличении наблюдаемого признака). Метод основан на рангах, поэтому не нуждается в предположениях о типе распределения изменений. Как в случае с критерием Манна— Уитни, здесь также можно перечислить все возможные величины W и найти критическое значение.Обратите внимание, исходно ранга присваиваются в соответствии с абсолютной величиной изменения. Так, например,НЕПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИТаблица 10.5.
Действие диуретикаСуточный диурез, млДоПосле ВеличинаУчастник приема приема изменения11490 160011021300 185055031400 1300–10041410 15009051350 14005061000 101010339Ранг изме- Знаковыйненияранг55664–4332211W = 13величины 5,32 и –5,32 получат один и тот же ранг, а уже затемрангам будет присвоен знак изменения.Рассмотрим пример. Допустим, мы исследуем некий препарат, предположительно диуретик. Дадим его 6 добровольцам исравним диурез до и после приема препарата. Результаты представлены в табл.
10.5.У 5 человек диурез увеличился. Значит ли это, что препаратявляется диуретиком?Упорядочим изменения диуреза по абсолютной величине иприсвоим им ранги от 1 до 6. Затем, приписав рангу каждогоизменения соответствующий изменению знак, перейдем к знаковым рангам (последний столбец табл. 10.5). Наконец, вычислим сумму знаковых рангов W = 13.Если препарат не оказывает действия, сумма рангов со знаком «+» должна быть примерно равна сумме рангов со знаком«–» и значение W окажется близким нулю. Напротив, если препарат увеличивает (или уменьшает) диурез, будут преобладатьположительные (отрицательные) ранги и значение W будет отличным от нуля.Чтобы найти критическое значение W, выпишем все 64 возможных исхода опыта (табл. 10.6 и рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
