Факультетская хирургия ответы в сборе (1) (Фаультетсая хирургия), страница 2

Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной паховомошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петляоказалась нежизнеспособной. 18. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленнойпахово-мошоночиой грыжи через 2 ч после I ущемления. Через 30 19. Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка поповоду язвы тела желудка в модификации Бильрот I. Начиная с третьихсуто 20.

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвеннойболезнью желудка. Особенно больших неприятностей заболевание емуне причиняло. Однако последний месяц больной отмечает усилениеболей 21. Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапновозникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний назаболевани 22. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвыжелудка через 2 ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает8 лет 23. Больной 46 лет лечится у Вас амбулаторно. 3 недели назад былоперирован по поводу грыжи белой линии живота в районнойбольнице.

Больного да 24. Больной В. 45 лет, поступил с жалобами на слабость, снижениеработоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области,чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен 25. Больная 70 лет поступила с жалобами на острые боли в животе,больше слева . Заболела внезапно за 14 часов до поступления .Состояние тяжело 26. Больная 80 лет поступила через 10 часов появления острых болей вживоте с диагнозом частичной кишечной непроходимости . Состояниетяжелое , занимает вынужденное колено-локтевое положение . 27. У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли влевой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов привертикальном положении.

При обследовании 28. У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапнопоявились боли за грудиной, удушье, потеря сознания,кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое.Цианоз лиц 29. У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области,отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. 30. Поступил больной с жалобами на наличие язвы по латеральнойповерхности нижней трети левой голени и явления перемежающейсяхромоты слева. 31. Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижнейконечности, расширение венозной сети на бедре и нижней частиживота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени 32.

У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножноймышце после .прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнеевремя и уставать после непродолжительного стояния. 33. Больной 35 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижнихконечностей в течение 10 лет. Многократно лечился вспециализированных стационарах и на курортах. 34. Больной 48 лет, жалуется на интенсивные боли в левой голени истопе. Боль возникла внезапно, 2 часа тому назад. Год назад перенесинфаркт миокарда. Состояние средней тяжести. 35. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножноймышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже влетнее время и уставать даже после непродолжительного стояния1.

Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Клиническаясимптоматика. Атипичные формы острого аппендицита.Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки,обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры.Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный.Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаютсячрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке.Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробнуюнеспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробнаяфлора встречается реже (6—8%) и представлена прежде всего кишечнойпалочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

(цифры отражают соотношениесодержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежитокклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являютсягиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже —инородные тела, паразиты, опухоли.

У ВИЧ-инфицированных блокадупросвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинскаяи неходжкинская).Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что вограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резковозрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит кнарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурногоразмножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксиновприводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождаетсялокальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты идругие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременнопротивовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, факторактивации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторывоспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клеткамиэпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допуститьгенерализацию процесса, появление системной реакции организма навоспаление.Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа.

При некрозе мышечного слоя,особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходитперфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярныйабсцесс.Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичнойишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбозсосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.Заболевание начинается остро.

В его течении выделяют 3 стадии схарактерными для каждой из них симптомами.I Солярный период. Длится 2-24 часа. Симптомы этого периода характерныдля многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся:- острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошнойобласти;- тошнота, рвота;- нормо- или брадикардия;- влажный язык с налетом;- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;- подобные приступы боли в прошлом;- разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше0,5 °С (норма);- в крови нормоцитоз.II Аппендикулярный период. На основании симптомов этого периода можнолегко поставить диагноз "острый аппендицит". Характерны:- остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошнуюобласть;- умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;- язык влажный, с налетом;- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;э- положительные симптомы: Ровзинга (у лежащего на спине больного влевой паховой области надавливают брюшную стенку в проекциинисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производяттолчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этомотмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца,введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшинувызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью попередней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль вправой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошнойобласти при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ногиусиливает боль) и др.;- перистальтика сохранена;- температура тела субфебрильная;- разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 °С;- в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.III Терминальный период, когда воспалительные изменения выходят запределы отростка.

Этому периоду свойственны:- упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либостихание, либо внезапное усиление боли;- повторная рвота;- тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);- язык с налетом, сухой;- резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правойполовине живота - главный перитонеальный симптом;- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;- перистальтика резко угнетена или отсутствует;- напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;- температура тела 38 °С и выше;- разница подмышечной и ректальной температур до 1 °С и больше;- в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.Атипичные формы развития острого аппендицита встречаются у 20—30%больных.

Атипизм клинической картины объясняют многообразиемвариантов расположения червеобразного отростка в животе, а такжевозрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивностиорганизма, наличием или отсутствием признаков системной реакцииорганизма на воспаление. Самым частым вариантом атипичных формострого аппендицита является ретроцекальный аппендицит (50—60%).Клиническая картина атипичных форм острого аппендицита. Боль в животепри атипичной форме острого апппедицита вначале носит разлитой характер,но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадрантеживота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой.Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него.Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает ибыстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника.

На фонеувеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.При подпеченочном варианте острого аппендицита (2—5% атипичных форм)боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещаетсязатем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекциижелчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этойобласти позволяет установить напряжение широких мышц живота,симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечнуюобласть. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бываютположительными. Верифицировать высокое расположение купола слепойкишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости.Полезную информацию может дать УЗ И.Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко.