Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 11

Различия значенийуровня лактата крови в динамике на этапах исследования в группах былитакже статистически незначимы, как и в случае с глюкозой (р>0.05) за исключением групп ВЛ+ПА и ВЛ+ПА+ИА (p <0.05). Были отмечены статистическизначимые различия при p <0.05 по Cor в группах П, ВЛ+ИА при попарномсравнении травматичного этапа с предыдущим, а также в группах П, ВЛ+ПА,ВЛ+РБА при сравнении этапа наложения швов с травматичным этапом.

Однако значения медианы показателя на всех этапах оставались в пределах референсных величин.На рисунках 46-50 представлена динамика кортизола по группам на этапахисследования.900ГРУППА 1 (П): Кортизол800700600500400300200100123ЭтапыРисунок 46. Динамика Cor в группе П.Median25%-75%Min-Max91600ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): Кортизол550500450400350300250200150123ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 47. Динамика Cor в группе ВЛ+ИА.700ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): Кортизол6005004003002001000123ЭтапыРисунок 48. Динамика Cor в группе ВЛ+ПА.Median25%-75%Min-Max92700ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): Кортизол6005004003002001000123ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 49. Динамика Cor в группе ВЛ+ПА+ИА.700ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): Кортизол6005004003002001000123ЭтапыРисунок 50.

Динамика Cor в группе ВЛ+РБА.Median25%-75%Min-Max93Проведенный сравнительный анализ (U-тест) между группами с регионарной анестезией и группой П на травматичном этапе операции, показан в таблице 12.Таблица 12. Сравнительный анализ между группами с регионарной анестезией и группой П на травматичном этапеПоказательLacGlucCorRank Sum268.0334.572.0293.0226.5118.0p0.040.420.87Rank Sum303.0331.5247.0258.0229.5188.0p0.470.760.72Rank Sum250.0256.0114.0345.0209.0162.0p0.0010.740.27Rank Sum151.0169.5120.0200.0181.5180.00.570.700.08Group 2Rank SumGroup 1Group 3Rank SumGroup 1Group 4Rank SumGroup 1Group 5Rank SumGroup 1p94Из таблицы 12 видно, что на травматичном этапе различия между группойП и группами ВЛ+ИА и ВЛ+ПА+ИА значимы лишь по лактату при р≤ 0.05, нов пределах референсных значений.Таким образом, исследуемые показатели Gluc, Lac, Cor во всех группах навсех этапах оставались в пределах референсных значений, однако наибольшееколебание кортизола (стресс-гормона) отмечалось у пациентов группы П, гдене использовались регионарные методы анестезии, и применялись более высокие дозы ингаляционного анестетика севофлурана.3.8.

Оценка состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и ВГДУ детей 2-ой группы, где использовался парацетамол, диск зрительногонерва, соотношение калибра артерий и вен до наркоза и через 10 минут послевнутривенного введения парацетамола оставались в пределах нормы.Как видно из таблицы 13, во всех группах соотношение калибра артерии /вены до наркоза соответствуют норме. В исследуемых группах, гдеприменялись регионарные методы анестезии через 10 минут послевыполнения проводниковой анестезии, на глазном дне был обнаружен,определяемый офтальмоскопически, легкий венозный спазм в 1-ой группе 10,5%, в 3-ей- 22,2%, в 4-ой-31,6%, в 5-ой-31,3%, когда соотношение артерийи вен приближалось к 2:2.При этом показатели лактата имели тенденцию к снижению, т.е.

нарушенияснабжения тканей кислородом не отмечалось.ВГД во всех группах было нормальным на протяжении всегоанестезиологического пособия, в целом наблюдалось минимальное снижениена 1-2 (в единичных случаях на 3 мм рт. ст.).95Таблица 13. Результаты оценки состояния диска зрительного нерва ивнутриглазного давления по группамГруппаКол-воЦвет ДЗНДонаркоза(розовый)После блока(слабое побледнение/розовый)Соотношение калибраартерий и венДоПосленаркозаблока2:3[легкоесужение(2:2)/не изменилось(2:3)]2020ВГДДонаркозаПослеблока16-19легкоеꜜна1-3 ммрт.ст.легкоеꜜна1-2 ммрт.ст.легкоеꜜна1-3 ммрт.ст.легкоеꜜна1-2 ммрт.ст.легкоеꜜна1-3 ммрт.ст.П202020ВЛ+ИА19192/17192/1714-19ВЛ+ПА18184/14184/1415-19ВЛ+ПА+ИАВЛ+РБА19196/13196/1315-2016165/11165/1116-193.9. Оценка послеоперационного периодаРезультаты оценки послеоперационной боли по группам показаны втаблице 14.Через 30 минут после оперативного вмешательства в группах П и ВЛ+ИАдети характеризовали свою боль как легкую и в большей степени связанную сдискомфортом от пластырной повязки на глаз, а в случае с повязкой на обаглаза (отсутствие света и слезотечение), в этих случаях обезболивания нетребовалось.

Через 1 час дети из группы парацетамола (4%) предъявлялижалобы на чувство инородного тела в глазу (ощущение швов), но оценивалисвою боль так же, как и 30 минут назад. Пациенты из группы ВЛ+ИАоценивали свою боль в 0 баллов, но имели жалобы на онемение верхней губы,что доставляло им дискомфорт. В группах ВЛ+ПА, ВЛ+ПА+ИА, ВЛ+РБА96оценка боли через час менялась, в 19% случаев они оценивали боль в 0 баллов,но в 1% - 2 балла, при этом обезболивания они не требовали. Через 2 часа из100 детей имели достаточную анальгезию - 89% (0б), и 11% больных отмечалиумеренную болезненность (4б).

Четыре пациента из группы парацетамола ипациент из группы ВЛ+ИА через 2 часа потребовали обезболивания из-запоявившейся болезненности при движении глаза.Таблица 14. Оценка послеоперационной боли согласно ВАШ (VisualAnalog scale)ГруппаПВЛ+ИАОценкапослеоперационной болиЧерез 30 минЧерез 1 часЧерез 2 часа0 баллов 2 балла 0 баллов 2 балла 0 баллов 4 балла16 (16%)19 (19%)4 (4%)1 (1%)20 (20%)ВЛ+ПАВЛ+ПА+ИА 20 (20%)20 (20%)ВЛ+РБА16 (16%)20 (20%)4 (4%)16 (16%)19 (19%)4 (4%)1 (1%)19 (18%)19 (19%)19 (19%)1 (1%)1 (1%)1 (1%)18 (18%)19 (19%)17 (17%)2 (2%)1 (1%)3 (3%)Во всех группах проведена оценка посленаркозного возбуждения, данныепо результатам исследования приведены в таблице 17.Посленаркозной агрессии не отмечено ни в одной из наблюдаемых групп.Через 10 минут после наркоза крайнее возбуждение определялось у одногопациента (+3) из группы ВЛ+ИА, которому потребовалось введениепропофола, однако во всех группах имелись эпизоды возбуждения, при этомбольше всего в группе П (35%).

Во всех группах с регионарной анестезиейпациенты имели беспокойство при выходе из наркоза (+1), регистрируемоечерез 10 и 20 минут (попытка сорвать повязку). Через 30 минут ажитации висследуемых группах не отмечено. Однако большинство пациентов былиспокойны, легко вступали в контакт.97Таблица 17. Оценка синдрома посленаркозного возбуждения по шкалеRASS (шкала Ричмонда)СостояниеГруппаПАгрессивенВЛ+ИАВЛ+ПАВЛ+ПА+ИАВЛ+РБА10201020102010201020минминминминминминминминминмин------------1-------711-4-1-2---2326313513191617141416191515+4Крайневозбужден+3Возбужден+2Беспокоен+1Спокоен 0Из 100 пациентов у 26 человек (26%) в ближайшем посленаркозномпериоде отмечалось возбуждение и беспокойство.

В группах ВЛ+ИА иВЛ+ПА+ИА ажитация составляла 20%, в группе ВЛ+ПА - 30%, в группеВЛ+РБА - 25%, а самый большой процент пришелся на группу П - 35%.Проявление данного синдрома можно связать как с действием ингаляционногоанестетика севофлурана, так и с недостаточностью аналгезии у некоторыхбольных в ближайшем послеоперационном периоде, имевших умереннуюболезненность по оценки боли, которые требовали медикаментознойкоррекции в период ажитации.Не в одной из исследуемых групп в послеоперационном периоде неотмечено тошноты и рвоты, что говорит о положительной сторонепримененных вариантов анестезии.98ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальность данной темы продиктована тенденцией в современнойофтальмоанестезиологии поиска эффективных, безопасных и доступных кприменению методов анестезии [33,34,35,36,39], включая регионарныеблокады. Несмотря на огромный арсенал методик регионарной анестезии,применяемых в офтальмологической хирургической практике, в детскойофтальмохирургии некоторые из них используются крайне редко или вообщене выполняются.

Это может быть обусловлено существующими рискамиопасных осложнений [5], не владением методиками среди специалистов, но вбольшей мере не изученностью вопроса, ввиду малого количества иограниченной сферы освещения проблемы в литературе. С учетом этихфакторов была поставлена цель - оптимизация анестезиологическогообеспечения,сприменениемрегионарныхметодованестезиивофтальмохирургии у детей. В задачи исследования входило:1. Оценить эффективность и безопасность общей анестезии вофтальмохирургии у детей;2.

Выяснить эффективность и безопасность сочетанной регионарнойанестезии в офтальмохирургии у детей;3. Изучить изменения гемодинамики и маркеров стресса прииспользовании различных вариантов анестезии;4. Изучить ВГД и состояние ДЗН при различных вариантах анестезии вофтальмохирургии у детей;5. Определить преимущества и недостатки использованных методованестезии в офтальмохирургии у детей во время операции и вближайшем послеоперационном периоде.Работа основана на анализе вариантов анестезиологического пособия у 100детей обоих полов, в возрасте от 4-х до 18 лет с оценкой физическогосостояния по шкале ASA1-2, находившихся на лечении в отделенииофтальмологии и микрохирургии глаза в ГБУЗ «Морозовская Детская99Городская Клиническая больница» ДЗ г.

Москвы в период с 2017 г. по 2018г.Дети были распределены по 20 человек в 5 группах. Дополнительно десятипациентам, соответствующим критериям группы ВЛ+ПА+ИА, но невошедшим в исследование, которым осуществлялась палатинальная анестезияпри контурной пластике нижней стенки орбиты, проводилась компьютернаятомография (КТ) с контрастированием с целью визуализации нёбного каналаи крыло-нёбной ямки, определения объема контрастного вещества и времени,необходимого для контрастирования изучаемой области.Блокады средней части лица, такие как инфраорбитальная, палатинальнаямогут стать новым этапом в офтальмоанестезиологии.