Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 8

При этом концентрация севофлурана 0,7-0,9 МАК в группах ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА быламеньше, чем в группе ВЛ+ИА (1МАК) и группе П (1,5 МАК).50Таблица 4. Динамика показателя BIS-индекса (Me[(Q1/Q3)]) на этапахисследования и результаты анализа критерия Фридмана, Вилкоксона иКраскела-УоллисаЭтап исследованияГруппаП ᵡ²1992ᵸ3ᵸ45ᵸ672*/** 46*/** 35*/** 38*/** 40*/**7ᵸ848*/**98**(98/100) (70/74) (44/49) (30/40) (36/39) (39/42) (46/49) (97/99)ВЛ97+ИА ᵡ²(96/99)ВЛ99+ПА ᵡ²(98/99)74*/** 51*/** 39*/** 37*/** 39*/**50*/**98**(68/76) (46/54) (30/41) (36/39) (36/41) (47/52) (97/99)71*/** 41*/** 33*/** 35*/** 39*/**44*/**99/**(67/77) (41/45) (30/35) (33/39) (36/42) (41/48) (98/99)ВЛ+ПА98+ИА ᵡ²(97/99)ВЛ99+РБА ᵡ² (98/99)68*/** 43*/** 32*/** 34*/** 37*/**44*/**99**(62/70) (40/44) (31/33) (32/36) (36/39) (42/45) (98/99)73*/** 44*/** 33*/** 34*/** 37*/**44*/**99**(70/75) (42/45) (30/33) (33/35) (36/39) (40/44) (98/99)ᵸ - статистически значимые различия между группами при p≤0.05, согласноН-критерию;ᵡ²- статистически значимые различия между всеми этапами в группе при р<0.05 (p=0.0001), согласно критерию ᵡ²;*- статистически значимые различия по отношению к начальному этапу, согласно критерию W, при р <0.05;**- статистически значимые различия по отношению к предыдущему периоду, согласно критерию W, при р <0.05.При попарном сравнении значений BIS-индекса предыдущего и последующего этапов исследования критерий Вилкоксона (W) указывал на статистически незначимые различия на этапах 4/5 и 5/6 для группы ВЛ+ИА и 4/5 длягруппы П, что объясняется малыми колебаниями значения показателя на этих51этапах, а соответственно, стабильностью уровня седации.

В остальных случаях различия были достоверными (таблица 4).Оценка межгрупповых различий на этапах исследования по результатамКраскела-Уоллиса (H – критерий) показала статистически значимые различияв группах при p≤0,05 на момент индукции (p=0.0214), введения пропофола(p=0.0001), на начало оперативного вмешательства (p=0.0378), объяснимоедействием ингаляционного анестетика севофлурана, пропофола и местногоанестетика. При p>0.05, на этапах "Исходное", "Блок (парацетамол)", "Травматический этап", "Восстановление сознания" статистически значимых различиинет.

Поэтому можно сделать вывод, что все варианты анестезии характеризовались в равной мере эффективным уровнем седации на протяжении всей анестезии.3.3. Результаты исследования деятельности дыхательной системы, газообменаВ таблице 5 приведена динамика показателей PH, pCO₂, pO₂ на этапах исследования - Ме (Q1/Q3), и результаты оценки критерия Фридмана по группам,а также данные анализа по Манна- Уитни на этапах исследования. В соответствии с показателем критерия Фридмана (таблица 5), в группах П, ВЛ+ИА иВЛ+ПА+ИА не было выявлено статистически значимых различий по показателю pH, исключение составили группы ВЛ+ПА и ВЛ+РБА, что подтвердилаоценка по Манна-Уитни, но в пределах референсных значений.52Таблица 5.

Динамика показателей PH, pCO₂, pO₂ на этапах исследования- Ме (Q1/Q3) + критерий Фридмана и U-тестПоказательГруппаЭтапыисследованияНачало анестезии Травматичный НаложениеэтапшвовPHП7,357,377,29***(7,30/7,42)(7,35/7,46)(7,25/7,43)ВЛ+ИА7,357,337,35(7,32/7,5)(7,29/7,38)(7,28/7,36)ВЛ+ПАᵡ²7,367,337,37**/***(7,31/7,37)(7,28/7,36)(7,30/7,45)ВЛ+ПА+ИА7,347,357,32(7,29/7,36)(7,30/7,42)(7,43/7,29)ВЛ+РБАᵡ²7,377,417,41**(7,34/7,40)(7,35/7,47)(7,35/7,5)pCO₂,Пᵡ²44,036,045,0***мм рт.ст.(34,0/52,0)(35,0/37,5)(37,5/45,5)ВЛ+ИА44,041,041,5(40,0/51,0)(39,0/46,0)(7,35/7,5)ВЛ+ПА43,541,0*40,5**(39,0/48,0)(36,0/46,0)(34,0/47,0)ВЛ+ПА+ИА43,543,544,5(34,0/47,0)(34,0/47,0)(38,5/51,0)ВЛ+РБАᵡ²43,536,0*33,5**(37,0/49,0)(28,5/41,5)(38,5/51,0)pO₂,П97,0126,0187,0мм рт.ст.(44,5/100,0)(90,0/273,0)(99,95/272,0)ВЛ+ИАᵡ²109126*141**(44,5/137,0)(107,0/175,0)(100,0/169,0)ВЛ+ПА92,0126,0*107,5(30,0/108,0)(95,0/146,0)(85,0/141,0)ВЛ+ПА44,0145*132,0+ИАᵡ²(32,0/97,0)(85,0/186,0)(78,0/162,5)ВЛ+РБАᵡ²76,5159,0*138,0(29,5/124,5)(124,5/176,5)(100,0/157,5)ᵡ² - уровень значимости критерия Фридмана;* - уровень статистической значимости различий между началом анестезии и травматичным этапом операции (p<0.05);** - уровень статистической значимости между началом анестезии и наложением швов в конце оперативного вмешательства (p<0.05);***- уровень статистической значимости между травматичным этапомвмешательства и моментом наложения швов (p<0.05).53На рисунках 15 - 19 отображена динамика показателя РН на этапахисследования по группам.ГРУППА 1 (П): pH7.487.467.447.427.407.387.367.347.327.307.287.267.247.227.20123ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 15.

Динамика показателя РН в группе П.7.55ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): pH7.507.457.407.357.307.257.207.1512Этапы3Median25%-75%Min-MaxРисунок 16. Динамика показателя РН в группе ВЛ+ИА.547.50ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): pH7.487.467.447.427.407.387.367.347.327.307.287.267.247.227.207.18123ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 17. Динамика показателя РН в группе ВЛ+ПА.7.60ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): pH7.557.507.457.407.357.307.257.207.1512Этапы3Median25%-75%Min-MaxРисунок 18.

Динамика показателя РН в группе ВЛ+ПА+ИА.557.60ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): pH7.557.507.457.407.357.307.257.2012Этапы3Median25%-75%Min-MaxРисунок 19. Динамика показателя РН в группе ВЛ+РБА.Оценка показателя pCO₂ в группах ВЛ+ИА, ВЛ+ПА и ВЛ+ПА+ИА указалана отсутствие различий по критерию Фридмана при p˃0,05, но по тесту МаннаУитни в группе ВЛ+ПА были различия между началом анестезии и травматичным этапом операции (p<0.05). В группах П и ВЛ+РБА согласно критериюФридмана, подтвержденный U-тестом, имелись статистически значимые различия при p<0.05 (группа П - между началом анестезии и травматичным этапом операции, а также между травматичным этапом вмешательства и моментом наложения швов; группа ВЛ+РБА - между началом анестезии и наложением швов в конце оперативного вмешательства и между началом анестезии иналожением швов в конце оперативного вмешательства).

Все изменения былив пределах референсных значений.Для показателя pO₂, тест Фридмана при p<0,05 свидетельствовал о статистически значимых различиях в группах ВЛ+ИА, ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА. Согласно оценке по Манну-Уитни, в группах ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА имелосьдостоверное различие между началом анестезии и травматичным этапом операции; в группе ВЛ+ИА между началом анестезии и травматичным этапом56операции, а также между началом анестезии и наложением швов в конце оперативного вмешательства. Полученные изменения связаны с гипервентиляцией, которая в свою очередь снижает ВГД.На рисунках 20-24 показана динамика показателей pCO₂ и pO₂ на этапахисследования по группам.ГРУППА 1 (П): pCO2, pO2300280260240220200180160140120100806040200pO2_ШвыpO2_Травм.моментpO2_До наркозpCO2_ШвыpCO2_Травм.моментpCO2_До наркозЭтапыРисунок 20.

Динамика показателей pCO₂и pO₂ в группе П.Median25%-75%Min-Max57ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): pCO2, pO2500450400350300250200150100500pO2_ШвыpO2_Травм.моментpO2_До наркозpCO2_ШвыpCO2_Травм.моментpCO2_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 21. Динамика показателей pCO₂и pO₂ в группе ВЛ+ИА.ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): pCO2, pO2300250200150100500pO2_ШвыpO2_Травм.моментpO2_До наркозpCO2_ШвыpCO2_Травм.моментpCO2_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 22. Динамика показателей pCO₂и pO₂ в группе ВЛ+ПА.58ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): pCO2, pO2350300250200150100500pO2_ШвыpO2_Травм.моментpO2_До наркозpCO2_ШвыpCO2_Травм.моментpCO2_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 23. Динамика показателей pCO₂и pO₂ в группе ВЛ+ПА+ИА.ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): pCO2, pO2400350300250200150100500pO2_ШвыpO2_Травм.моментpO2_До наркозpCO2_ШвыpCO2_Травм.моментpCO2_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 24.

Динамика показателей pCO₂и pO₂ в группе ВЛ+РБА.59В таблице 6 представлена динамика показателей SpO₂, ЧД, etCO₂, ДО и MVМе (Q1/Q3) на 8 этапах исследования, и результаты оценки критерия Фридманаи теста Краскела -Уоллиса.Согласно тесту Фридмана, во всех группах были найдены статистическизначимые различия по показателям SpO₂, ДО и MV при p≤0.05. По показателюetCO₂ были обнаружены статистически значимые различия в группеВЛ+ПА+ИА, а по ЧД во всех группах, за исключением группы ВЛ+ИА.Тест Краскела – Уоллиса выявил статистически значимые различия междугруппами при p≤0.05 на этапах введения пропофола, выполнения регионарнойанестезии или введение парацетамола, на начало операции по показателюetCO₂. Изменения ДО, MV и etCO₂ объясняются действием ингаляционногоанестетика севофлурана и внутривенного гипнотика - пропофола.

Согласнополученным данным снижения сатурации на всех 8 этапах во всех группах небыло замечено. В момент индукции и введения пропофола по отношению кпредыдущему периоду происходило понижение ДО в группах. В связи с тем,что дыхательный объем снижался, дыхание становилось поверхностным, приэтом не отмечалось снижение сатурации, пациент переводился на вспомогательную ИВЛ с пиковым давлением на вдохе не более 14 mbar.

Травматичныйэтап характеризовался стабильным ДО в группах П, ВЛ+ПА+ИА, ВЛ+РБА, заисключением группы ВЛ+ИА, где ДО на 2,8% снижался по сравнению спредыдущим этапом, и в группе ВЛ+ПА происходило повышение показателяДО по отношению к этапу «блок» на 1,9%. На момент восстановления сознания показатель ДО увеличивался.Значения медианы (Me) для параметра минутной вентиляции и ЧД во всехгруппах, на всех этапах исследования были относительно стабильны.60Таблица 6.

Динамика показателей показателей SpO₂, ЧД, etCO₂, ДО и MV- Ме (Q1/Q3) на этапах исследования ирезультаты оценки критерия Фридмана и теста Краскела-УоллисаПоказательSpO₂,%ГруппаП ᵡ²ВЛ+ИА ᵡ²ВЛ+ПА ᵡ²ВЛ+ПА+ИА ᵡ²ВЛ+РБАᵡ²etC0₂,мм рт.ст.Н-тестПВЛ+ИА1100(100/100)2100(99/100)3100(99/100)Этапыисследования45100100(99/(99/100)100)100(100/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)99(99/100)99(99/100)99(99/100)99(99/100)99(99/100)99(99/100)100(99/100)100(100/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(99/100)100(100/100)100(100/100)100(99/100)99(99/100)*99(99/100)*99(99/100)*99(99/100)100(99/100)100(99/100)38(38/40)39(38/39)38(37/40)39(38/40)39(38/41)39(38/41)39(39/40)39(38/41)39(37/41)38(37/40)38(37/40)38(37/40)38(36/40)39(36/40)39(37/41)38(37/40)6100(99/100)7100(99/100)8100(100/100)61Продолжение таблицы 6ВЛ+ПАВЛ+ПА+ИА ᵡ²ВЛ+РБАДО, мл/кгП ᵡ²ВЛ+ИА ᵡ²ВЛ+ПА ᵡ²ВЛ+ПА+ИА ᵡ²ВЛ+РБАᵡ²38(37/39)38(37/40)39(37/42)40 (38/42)40(38/41)40(38/41)39(38/40)38(37/39)39(38/40)40(39/43)41(39/43)41(40/43)41(39/43)41(39/43)40(38/41)39(38/42)39(37/40)39(37/41)39(37/40)39 (37/40)39(36/40)39(36/41)38 (36/40)37(36/40)170(128/256)153(125/248)155(126/250)158(126/250)165(126/255)165(126/255)165(126/255)160(126/255)210(150/280)169(135/258)159(120/268)184(120/255)184(120/253)179(130/253)179(130/258)195(145/253)196(141/376)164(139/350)159(134/314)163(133/302)160(131/320)163(131/321)168(130/334)190(136/368)406(212/450)347(180/415)334(179/395)325(180/385)333(178/384)333(181/385)333(185/390)336(188/404)210(123/329)205(123/328)197(123/327)197(123/328)198(120/328)198(123/328)198(123/329)203(123/330)62Продолжение таблицы 6MV, л/минП ᵡ²ВЛ+ИА ᵡ²ВЛ+ПА ᵡ²ВЛ+ПА+ИА ᵡ²ВЛ+РБАᵡ²ЧД/минП ᵡ²ВЛ+ИАВЛ+ПА ᵡ²4(3/6)3 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4(3/5)4(3/5)4(3/5)4(3/5)4(3/5)4(3/5)4(3/5)4(3/5)5(3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)4 (3/5)7(5/8)6 (4/7)5 (4/7)5 (4/7)5 (4/7)5 (4/7)5 (4/7)6 (4/7)5(4/7)4 (3/6)4 (3/6)4 (3/5)4 (3/6)4 (3/5)4 (3/6)4 (3/6)24(20/24)22(19/24)22(19/24)22(20/24)22(20/24)23(19/24)22(19/24)24(20/24)22(20/24)22(18/22)22(18/22)22(18/22)22(18/23)22(18/22)22(18/22)22(18/23)22(17/24)21(16/24)22(16/23)21(16/24)21(16/24)21(16/24)22(17/24)22(17/24)63Продолжение таблицы 6ВЛ+ПА+ИА ᵡ²ВЛ+РБА18(16/ 24)17(16/23)18(16/23)18(16/23)18(16/23)17(16/24)18(16/23)18(16/24)24(18/24)22(18/24)23(18/24)23(18/24)23(18/24)23(18/24)24(18/24)24(18/24)ᵡ²*- при p≤0.05 значимые различия между группами на этапах исследования, согласно, тестаКраскела-Уоллиса (Н-тест);ᵡ² - при p≤0.05 значимые различия по группам между всеми этапами, согласно, теста Фридмана.64Таким образом, несмотря на наличие респираторного ацидоза и гипервентиляции, во всех группах были обеспечены адекватный газообмен и стабильность внутренней среды организма по данным КОС.3.4.