Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 10

в группе П.Median25%-75%Min-Max72130ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): САД, ДАД, АДср120110100908070605040301 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 29. Динамика САД, ДАД и АДср. в группе ВЛ+ИА.160ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): САД, ДАД, АДср140120100806040201 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8ЭтапыРисунок 30. Динамика САД, ДАД и АДср. в группе ВЛ+ПА.Median25%-75%Min-Max73140ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): САД, ДАД, АДср120100806040201 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 31. Динамика САД, ДАД и АДср. в группе ВЛ+ПА+ИА.160ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): САД, ДАД, АДср140120100806040201 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8ЭтапыРисунок 32.

Динамика САД, ДАД и АДср. в группе ВЛ+РБА.Median25%-75%Min-Max74Данные динамики показателя ЧСС Me (Q₁/Q₃) по группам отображены графически на рисунках 32-36.ГРУППА 1 (П): ЧСС120110100908070601234567Median25%-75%Min-Max8ЭтапыРисунок 32. Динамика показателя ЧСС в группе П.ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): ЧСС1401301201101009080706012345Этапы678Median25%-75%Min-MaxРисунок 33.

Динамика показателя ЧСС в группе ВЛ+ИА.75ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): ЧСС130120110100908070601234567Median25%-75%Min-Max8ЭтапыРисунок 34. Динамика показателя ЧСС в группе ВЛ+ПА.ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): ЧСС120110100908070605012345Этапы678Median25%-75%Min-MaxРисунок 35. Динамика показателя ЧСС в группе ВЛ+ПА+ИА.76ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): ЧСС130120110100908070605012345678ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 36.

Динамика показателя ЧСС в группе ВЛ+РБА.При поступлении в операционную дети группы ВЛ+РБА отреагировали незначительным повышением показателя ЧСС на 3,3% (таблица 9). У детейостальных групп было отмечено снижение показателя на 1,3, 2,5%, 3,2%, 0,7%соответственно. Во всех группах на этапе индукции и введения пропофола прир≤ 0.05 в сравнении с данными при поступлении в операционную отмеченоснижение ЧСС соответственно по группам на 6,8%, 6,0%, 6,1%, 5,4%, 9,3%.

Наэтапе выполнения блокад (или введения парацетамола) продолжалось, но незначительное снижение показателя ЧСС в группах П, ВЛ+ИА, ВЛ+ПА+ИА всравнении с предыдущим этапом (соответственно на 1,5%, 0,7%, 0,8%), за исключением групп ВЛ+ПА и ВЛ+РБА, где отмечалось небольшое увеличениеЧСС в сравнении с этапом индукции и введения пропофола. На начало операции группы П и ВЛ+ИА стабильны, а в группах ВЛ+ПА, ВЛ+ПА+ИА иВЛ+РБА происходило снижение ЧСС по сравнению с предыдущим этапом77(соответственно на 0,7%; 2,5%; 2,8%). Начиная с 7 этапа в сравнении с предыдущим этапом, отмечалось достоверное повышение ЧСС во всех группах.Рисунках 37-41 отображена динамика СИ по группам на каждом этапеисследования.Как видно из таблицы 9 и отображено на рисунках 37 - 41, на этапе индукции + пропофол в сравнении с предыдущим этапом показатель СИ во всехгруппах снижался (группа П на 2,3%, группа ВЛ+ИА на 8,2%, группаВЛ+ПА+ИА на 4,9%, группа ВЛ+РБА на 6,5%) за исключением группыВЛ+ПА, где показатель повышался на 11,6%.

Максимальное значение показателя СИ в группах П и ВЛ+ПА отмечалось на этапе начала операции, в группахВЛ+ИА и ВЛ+РБА на травматичном этапе, в группе ВЛ+ПА+ИА на этапе выполнения блокад.ГРУППА 1 (П): СИ987654321012345678ЭтапыРисунок 37. Динамика показателя СИ в группе П.Median25%-75%Min-Max78ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): СИ10987654321234567Median25%-75%Min-Max8ЭтапыРисунок 38. Динамика показателя СИ в группе ВЛ+ИА.ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): СИ109876543212345678ЭтапыРисунок 39. Динамика показателя СИ в группе ВЛ+ПА.Median25%-75%Min-Max79ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): СИ9876543212345678ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 40.

Динамика показателя СИ в группе ВЛ+ПА+ИА.ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): СИ87654321012345678ЭтапыРисунок 41. Динамика показателя СИ в группе ВЛ+РБА.Median25%-75%Min-Max80Обращая внимание на таблицу 1, и учитывая возрастные нормативы параметров кардиодинамики [9], согласно которым СИ в норме у возрастной категории детей от 7-8 лет составляет 3,7-9,5л/мин*м², а у детей 12-14 лет – 3,26,5л/мин*м², можно сказать, что исследуемые пациенты исходно имели нормодинамический тип гемодинамики, за исключением пациентов группыВЛ+РБА, где изначально уровень СИ низкий, но относящийся к безопасномуминимуму гемодинамики, объяснимый низкими показателями роста и веса удетей, относящихся к этой группе (таблица 9).При этом во всех группах на всех этапах наблюдения отклонений от возрастных нормативов параметров гемодинамики не было отмечено.81Таблица 9. Динамика показателей САД, ДАД, АДср., ЧСС, СИ (Me[(Q1/Q3)] на этапах исследования ирезультаты анализа критерия Фридмана, Вилкоксона и Краскела-УоллисаПоказательГруппа1Н-критерий3ᵸ6ᵸᵸ78105 (103/106)105(100/110)96*/**(91/100)93*/**(89/98)90*/**(87/95)90*(86/95)96*/**(92/101)100*/**(95/105)107(105/110)105(101/110)95*/**(90/100)92*(86/98)92*(87/100)92*(87/99)101*/**(96/105)103*(100/105)ВЛ+ПА ᵡ²105 (100/110)ВЛ+ПА+ИА ᵡ²110(105/115)102*(96/111)112(108/116)93*/**(89/103)100*/**(95/106)90*/**(87/93)97*/**(93/103)92*(91/99)96*(91/101)94*(91/102)98*(92/102)99*/**(93/106)101*/**(98/104)100*(95/106)105*/**(100/110)108(105/115)107(105/114)99*/**(93/101)96*(91/101)97*(90/102)98*(92/103)102*/**(96/106)105*(98/105)П ᵡ²ВЛ+ИА ᵡ²САД,мм.рт.ст.2Этапыисследования45ВЛ+РБАᵡ²82Продолжение таблицы 9Н-критерийДАД,мм.рт.ст.АДср.,мм.рт.ст.ᵸᵸП ᵡ²57(53/60)56(50/59)48*/**(46/54)47*(42/52)45*/**(38/48)44*(38/48)46*/**(42/53)55*/**(51/58)ВЛ+ИА ᵡ²60 (60/66)ВЛ+ПА ᵡ²ВЛ+ПА+ИА ᵡ²60(55/63)60(58/65)59(54/68)47(39/54)64(57/69)50*/**(41/58)43*/**(41/49)56*/**(49/60)46*(39/50)41*(35/50)46*/**(42/50)46*(41/51)45*(36/52)46*(42/50)45*(41/49)49*(42/53)47*(43/53)49*/**(45/55)50*(45/55)52*(45/57)55*/**(55/60)55*(50/60)60*/**(55/60)ВЛ+РБА ᵡ²60(55/63)54(46/67)47*/**(43/53)45*(41/48)47*(43/51)44*(41/49)49*(42/56)55*/**(50/60)ᵸᵸ73(71/77)66*/**(63/72)63*/**(61/67)61*(59/66)61*(59/66)66*/**(61/72)69*/**(67/73)78(72/85)69*/**(63/73)63*/**(58/68)64*(59/70)64*(59/67)71*/**(66/77)71*(66/75)75(70/85)81(76/90)64*/**(61/74)74*/**(70/78)62*/**(59/68)71*/**(64/76)65*(59/74)66*/**(63/71)61*(60/71)67*(60/73)70*/**(63/78)71*/**(68/73)71*(66/74)75*/**(71/77)НкритерийП ᵡ²р=0.000174 (70/76)ВЛ+ИА ᵡ²75 (73/79)ВЛ+ПА ᵡ²73 (70/80)ВЛ+ПА+ИА ᵡ²79 (74/84)83Продолжение таблицы 9ВЛ+РБАᵡ²Н-критерийП ᵡ²ЧСС/мин75(71/84)68*/**(66/72)65*(63/69)ᵸ66*(64/71)66*(63/73)68*(65/73)71*(67/75)ᵸᵸᵸᵸ103(92/109)101(92/106)91*/**(85/103)89*/**(80/100)89*(82/98)92*(81/100)93*(85/101)96*(83/101)106(91/109)102(93/110)93*/**(82/102)92*(79/101)92*(80/102)94*/**(83/103)98*(88/104)97*(91/102)107(95/110)90 (88/96)102(94/110)89(87/94)93*/**(85/101)83*/**(75/92)95*(90/102)82*(77/88)94*(90/103)79*(71/93)93*(89/107)79*(74/89)97*(91/103)81*(74/86)96*(90/104)88*(80/88)ᵡ²100(89/110)105(89/112)91*/**(79/102)95*(82/103)91*(81/102)92*(82/101)93*/**(83/103)98*(87/106)Н-критерийᵸᵸᵸᵸᵸᵸᵸᵸП ᵡ²4.2 (2.3/5.5)5.5*5.3*5.5*5.7*5.7*5.6*5.4*(4.6/6.2)(4.4/6.2)(4.3/6.6)(4.7/6.4)(4.7/6.4)(4.7/6.5)(4.2/6.3)5.14.74.95.15.3*4.94.8(4.1/6.3)(4.1/5.9)(4.3/6.5)(4.3/5.7)(4.4/6.6)(4.2/6.5)(4.1/5.9)ВЛ+ИА ᵡ²ВЛ+ПА ᵡ²ВЛ+ПА+ИА ᵡ²ВЛ+РБАСИ,л/мин/м²75 (70/80)ВЛ+ИА4.9 (4.0/5.8)84Продолжение таблицы 9ВЛ+ПА+ИАᵡ²5.8 (4.8/6.5)ВЛ+ПА+ИАᵡ²4.5 (3.8/5.2)ВЛ+РБА2.2 (1.2/3.8)ᵡ²5.76.46.3*6.6*5.9*5.9*5.6(4.8/6.6)(5.1/6.9)(5.0/6.9)(5.1/7.8)(5.1/7.6)(5.0/7.0)(4.4/6.5)4.24.04.64.44.44.44.1(3.8/4.9)(3.4/5.0)(4.0/5.5)(3.6/5.6)(3.7/5.4)(3.4/5.0)(3.6/5.1)3.3*2.9*3.5*3.5*3.7*/**3.4*3.0(1.2/4.5)(1.6/5.0)(1.6/4.4)(1.7/4.2)(1.8/4.4)(1.6/4.4)(1.4/4.2)ᵸ - статистически значимые различия между группами на каждом этапе исследования при p≤0.05, согласнокритерию Краскела – Уоллиса (Н-критерий);ᵡ²- статистически значимые различия между всеми этапами в группе при р <0.05, согласно критерию Фридмана;*- статистически значимые различия по отношению к начальному этапу, согласно критерию W при р <0.05;**- статистически значимые различия по отношению к предыдущему периоду, согласно критерию W при р<0.05.85Был проведен сравнительный анализ групп с регионарной анестезией сгруппой П на травматичном этапе по показателям САД, ДАД, АДср., ЧСС, СИ(таблица 10).Таблица 10.

Сравнительный анализ исследуемых групп натравматичном этапе по показателям САД, ДАД, АДср., ЧСС, СИПоказательСАДДАДАДср.ЧСССИRank Sum Group 2451.00437.0433.5433.0390.0Rank Sum Group 1369.0383.0386.5387.0430.0р0.270.470.520.530.59Rank Sum Group 3479.0469.0459.5448.0453.5Rank Sum Group 1341.0351.0360.5162.0366.5р0.060.110.180.300.24Rank Sum Group 4517.0468.5486.5312.5329.0Rank Sum Group 1303.0351.5333.5111.5491.0р0.0010.110.040.020.03Rank Sum Group 5509.0444.0510.0415.0264.0Rank Sum Group 1311.0376.0310.0405.0556.0р0.010.360.010.890.001В результате сравнительного анализа изменений показателей гемодинамики на травматичном этапе было выявлено наличие достоверных различийпри р≤0.05 по показателям САД, ДАД, СИ и ЧСС между группой П и группойВЛ+ПА+ИА, а также по показателям САД, ДАД, СИ между группами П иВЛ+РБА.

В группах ВЛ+ИА и ВЛ+ПА достоверных различий на травматичном этапе с группой П не было получено. На основании полученных данныхможно сказать, что на травматичном этапе более эффективной была анестезияу пациентов в группах ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА.В итоге, можно сделать вывод, что гемодинамические изменения во всехгруппах были минимальны и практически идентичны, связанные с действием86ингаляционного анестетика севофлурана и гипнотика пропофола. Развитияокулокардиального рефлекса не отмечено ни в одном из вариантов исследуемых анестезий.

На основании сравнительного анализа между группой П игруппами с регионарной анестезией, можно сказать, что на травматичномэтапе оперативного вмешательства эффективными и безопасными были сочетанные анестезии с применением тройного блока и комбинированная ретробульбарная регионарная анестезия.3.7. Изменение маркеров стрессаНа рисунках 42 - 26 отображена динамика показателей глюкозы (Glu) и лактата (Lac) на этапах исследования, свидетельствующая о незначимых колебаниях в пределах референсных значений.ГРУППА 1 (П): Глюкоза и Лактат76543210Lac_ШвыLac_Травм.моментLac_До наркозGlu_ШвыGlu_Травм.моментGlu_До наркозЭтапыРисунок 42. Динамика показателей Glu, Lac и Cor в группе П.Median25%-75%Min-Max87ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): Глюкоза и Лактат876543210Lac_ШвыLac_Травм.моментLac_До наркозGlu_ШвыGlu_Травм.моментGlu_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 43.

Динамика показателей Glu, Lac и Cor в группе ВЛ+ИА.ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): Глюкоза и Лактат876543210Lac_ШвыLac_Травм.моментLac_До наркозGlu_ШвыGlu_Травм.моментGlu_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 43. Динамика показателей Glu, Lac и Cor в группе ВЛ+ПА.887ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): Глюкоза и Лактат6543210Lac_ШвыLac_Травм.моментLac_До наркозGlu_ШвыGlu_Травм.моментGlu_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 44. Динамика показателей Glu, Lac и Cor в группе ВЛ+ПА+ИА.8ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): Глюкоза и Лактат76543210Lac_ШвыLac_Травм.моментLac_До наркозGlu_ШвыGlu_Травм.моментGlu_До наркозЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 45. Динамика показателей Glu, Lac и Cor в группе ВЛ+РБА.89Из таблицы 11 видно, что согласно критерию Фридмана, во всех группахотсутствовали различия по глюкозе (р>0,05), при р<0.05 имелись различия покортизолу за исключением группы ВЛ+ПА+ИА, было найдено различие полактату в группах ВЛ+ПА и ВЛ+ПА+ИА (p =0.02; p =0.00008 соответственно).Таблица 11.

Динамика показателей глюкозы, лактата, кортизола на этапах исследования - Ме (Q1/Q3); критерий Фридмана и U-тестПоказательГруппаЭтапыНачало анеТравматичШвы (конецстезии (1)ный этап (2)операции - 3)Глюкоза П4,9 (4,6/ 5,6)5,1 (4,4/5,8)5,4 (5,4/5,8)ВЛ+ИА5,3 (4,75/5,6)5,3 (5,0/5,8)5,5 (4,8/5,8)ВЛ+ПА4,9 (4,7/5,4)5,3 (4,6/6,3)5,2 (4,6/5,62)ВЛ+ПА+ИА5,1 (4,8/5,3)5,2 (4,8/5,6)5,3 (4,8/5,7)ВЛ+РБА5,0 (4,7/5,8)5,3 (4,7/6,0)5,0 (4,5/5,5)Лактат П1,5 (1,1/2,3)1,1 (1,1/1,4)*1,1 (0,9/1,2)**ВЛ+ИА1,05 (0,9/1,7)0,9 (0,7/1,2)*1,0 (0,8/1,35)ВЛ+ПА ᵡ²1,45 (0,9/1,6)0,9 (0,9/1,5)*1,0 (0,90/1,1)ВЛ+ПА+ИАᵡ² 1,3 (1,1/2,05)0,9 (0,9/0,9)*1,1 (0,9/,15)**ВЛ+РБА1,5 (1,2/2,0)1,1 (1,0/1,3)*1,1 (1,0/1,4)Кортизол П ᵡ²238,0494,0*370,0**/***(228,0/292,0)(292,0/505,0)(289,95/486,0)ВЛ+ИА ᵡ²384,6369,95*479,7(340,4/490,6)(343,1/481,6)(432,0/516,0)ВЛ+ПА ᵡ²337,0385,4407,6**(255,0/408,8)(263,4/447,0)(318,5/546,0)ВЛ+ПА+ИА336,1332,8418,8(306,01/408,2) (114,4/555,9)(240,2/599,0)ВЛ+РБА ᵡ²255,0275,7429,0**/***(206,2/382,0)(217,7/394,0)(312,5/478,5)ᵡ² - уровень значимости критерия Фридмана;* - уровень статистической значимости различий между началом анестезиии травматичным этапом операции (p<0.05);** - уровень статистической значимости между началом анестезии и наложением швов в конце оперативного вмешательства (p<0.05);***- уровень статистической значимости между травматичным этапомвмешательства и моментом наложения швов (p<0.05).90Анализ попарного различия на основе критерия Манна-Уитни показал, чтово всех группах показатели уровня статистической значимости на этапах исследования (1-2; 1-3; 2-3) по Gluc не достигали нулевой гипотезы, за исключением группы ВЛ+ПА, где р¹=0.42 совпадало с р²=0.41.