Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА.МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ»На правах рукописиКоробова Людмила СергеевнаАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕОБЕСПЕЧЕНИЕОПЕРАТИВНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ14.01.20 - Анестезиология и реаниматология14.01.07 - Глазные болезниДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессорЛазарев Владимир Викторовичдоктор медицинских наукБалашова Лариса МаратовнаМосква – 2019г.2ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................

4ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................... 6Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................. 151.1.Кетамин и пропофол как компоненты общей анестезии вофтальмохирургии у детей................................................................. 151.2.Применение севофлурана в ингаляционной анестезии приофтальмохирургических вмешательствах у детей .......................... 191.3.Парацетамол – как компонент анальгезии в общей анестезии приофтальмохирургии у детей.................................................................

211.4.Регионарные блокады как компонент сочетанной анестезиив офтальмохирургии у детей .............................................................. 23Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................... 282.1. Общая клиническая характеристика собственных наблюдений ....... 282.2. Методы исследования ............................................................................

312.3. Методики регионарной анестезии ........................................................ 352.3.1. Блок Ван- Линта .................................................................................. 352.3.2. Ретробульбарная анестезия ................................................................ 372.3.4. Небный путь крылонебной анестезии (палатинальная) ..................

382.3.5. Инфраорбитальная анестезия............................................................. 392.3.6. Способ регионарной анестезии по «правилу циферблата»при офтальмологических вмешательствах ................................................. 402.4. Дополнительные методы исследования............................................... 432.5.

Методы статистического анализа ......................................................... 45Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЦЕНКА........... 463.1. Длительность индукции ингаляционной анестезии по группам ....... 4633.2. Динамика BIS-индекса как основного параметра оценкиуровня сознания ............................................................................................. 463.3. Результаты исследования дыхательной системы и газообмена ........ 513.4. Анализ времени, потраченного на выполнения регионарныхблокад по группам .........................................................................................

643.5. Результаты исследования распространения местногоанестетика ...................................................................................................... 653.6. Оценка изменений гемодинамики ........................................................ 683.7. Изменение маркеров стресса................................................................. 863.8. Оценка состояния диска зрительного нерва и внутриглазногодавления ......................................................................................................... 943.9. Оценка послеоперационного периода .................................................. 95ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...........................................................................................

98ВЫВОДЫ ...................................................................................................... 104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................. 105СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... 1074СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД - артериальное давление,АДср. - артериальное давление среднее,ВАШ - визуальная аналоговая шкала,ВГД - внутриглазное давление,ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких,ВЛ - блок Ван-Линта,ГД - глазное дно,ДАД - диастолическое артериальное давление,ДО - дыхательный объем,ИА - инфраорбитальная анестезия,ИС - информированное согласие,КОБ - крылонебно-орбитальная блокада,КОС - кислотно-основное состояние,КТ - компьютерная томография,ЛМ - ларингеальная маска,М - масса тела,MAК - минимальная альвеолярная концентрация,МО - минутный объем сердца,ПА - палатинальная анестезия,ПД - пульсовое давление,ППТ - площадь поверхности тела,ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота,Р - рост пациента,РБА - ретробульбарная анестезияСАД - систолическое артериальное давлениеСИ - сердечный индексУО - ударный объемЧД - частота дыхания5ЧСС - частота сердечных сокращенийШкала RASSA – шкала возбуждения-седации РичмондаЭКГ - электрокардиограммаЭЭГ - электроэнцефалограммаASA - American Society of AnesthesiologistsBIS - bispectral index- биспектральный индексCor - кортизолetCO₂ - парциальное давление СО2 в конце выдохаGluc - глюкозаH - критерий Краскела -УоллисаLac - лактатMe - медианаMV- минутная вентиляцияO₂ - кислородOCR - окулокардиальный рефлекср - уровень статистической значимостиpH – водородный показатель вещества, отражающий его кислотностьpCO₂ - парциальное напряжение углекислого газа кровиpO₂ - парциальное напряжение кислородаQ1, Q3 - первый и третий квартилиSpO₂ - сатурация (насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом)TCR - тройнично-кардиальный рефлексW - критерий ВилкоксонаU - критерий Манна-УитниV - объемᵡ² - критерий Фридмана6ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыВыбор анестезиологического пособия в современной педиатрическойпрактике офтальмоанестезиологии разнообразен, включая использованиеобщей комбинированной анестезии, сочетанной с применением регионарныхметодов обезболивания.

Методики общей анестезии характеризуютсяпростотой исполнения, прогнозируемостью результата. Однако они непозволяют в полной мере обеспечить продленную аналгезию впослеоперационном периоде, имеют ряд нежелательных негативныхпобочных проявлений к каковым относятся тошнота и рвота, повышениевнутриглазного давления, потенцирование патологических глазныхрефлексов [33,34,35,36,39,47,48,51].Регионарные методы обезболивания лишены этих негативных проявлений.Однако ретробульбарная блокада, как один из наиболее часто используемыхметодов обезболивания в офтальмохирургии, все чаще встречает возраженияв мировой практике в связи с высоким риском и тяжестью возможных осложнений [5,73,83].Одним из наиболее часто применяемых методов обезболивания при офтальмологических вмешательствах является сочетанная анестезия с использованием крылонебно-орбитальной блокады (крылонебная блокада скуловымдоступом) [33,34,35,36,39,47], обеспечивающей блокаду сразу двух ганглиев(цилиарного и крыло-небного).

Метод широко применяется в детской офтальмохирургии, в частности, при оперативном лечении катаракт [35].Вопрос о применение небного доступа к крыло-небному ганглию в офтальмоанестезиологии у детей не заслуженно обойден вниманием, хотя этот доступпрост в выполнении и легко доступен. Прохождение иглой при небном путичерез крыло-небный канал вдоль заложенных в нем сосудов и нервов, отмечаетС.Н. Вайсблат (1962) не грозит никакими неприятными последствиями [10]. В7частности, не рассматривался вопрос о возможности применения инфраорбитальной анестезии в хирургии косоглазия.Несмотря на многочисленность публикаций, посвященных анестезии приофтальмологических вмешательствах, остаются не решенными вопросы достаточности глубины анестезии при различных методиках обезболивания и соответственно интраоперационного пробуждения, особенно при применениирегионарных блокад. Нет достаточных данных, свидетельствующих о возможности широкого применения небного доступа к крыло-небному ганглию и инфраорбитальной анестезии при офтальмологических вмешательствах у детей.Позволяют ли эти методы и в какой мере снизить применение наркотическиханальгетиков в периоперационном периоде, концентрацию ингаляционныханестетиков, нивелировать риск тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде, уменьшить время послеоперационного голодания.

Крайне ограничены данные по влиянию различных методик анестезии на возникновениеокулокардиального рефлекса, сосуды глазного дна и внутриглазное давление.Изучению этих вопросов и решению проблем анестезии при офтальмологических вмешательствах у детей посвящена данная работа.На основании вышеизложенного целью исследования стала оптимизацияанестезиологического обеспечения с применением регионарных методованестезии в офтальмохирургии у детей.Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачиисследования:1. Оценить эффективность и безопасность общей комбинированнойанестезии в офтальмохирургии у детей;2. Изучить эффективность и безопасность сочетанной регионарнойанестезии в офтальмохирургии у детей;3. Оценить изменения гемодинамики и маркеров стресса прииспользовании различных вариантов анестезии в офтальмохирургии удетей;84.