Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 7

После проведенияаспирационной пробы вводится расчетная доза анестетика V (мл) = возраст вгодах/10.2.3.6. Способ регионарной анестезии по «правилу циферблата» при офтальмологических вмешательствахВ данном методе имеется инновация применительно к офтальмохирургии,основанная на анатомо-топографических аспектах орбиты. Известно, что приинфраорбитальной блокаде удается добиться только анестезии зубов, альвеолярного отростка, слизистой верхнего неба, передней поверхности верхней челюсти, мягких тканей подглазничной области, включая нижнее веко. Однаконередко потребность блока нервов, расположенных в верхней глазничнойщели требует дополнительных инвазивных вмешательств.41Верхняя глазничная щель при проекции циферблата на левую глазницу срасположением 12 часов в области вырезки ее верхнего края находится между1 - 3 часами, а нижняя глазничная щель − между 3 - 5 часами.

При проекциициферблата на правую глазницу с расположением 12 часов в области вырезкиее верхнего края верхняя глазничная щель находится между 9 - 11 часами, анижняя глазничная щель − между 7 - 9 часами (рисунок 6). При этом нижняяглазничная щель может иметь значительную вариабельность в своих размерах,от очень узкой до очень широкой, что обуславливает способность местногоанестетика к распространению в парабульбарном пространстве при инфраорбитальной анестезии, влияет на время экспозиции, увеличивая его при узкой иочень узкой нижнеглазничной щели. Возможность влияния на эффективностьраспространения местного анестетика от нижней глазничной щели к верхнейопределяется углом схождения их продольных передне-задних осей, которыйсправа и слева практически одинаков и представляет собой тупой угол (справа- 107,9°, слева - 108,4°).Рисунок 6.

«Правило циферблата».Поэтому учитывая расположение верхней и нижней глазничной щели впроекции циферблата на глазницу, соотношение их передне-задних осей,образующих тупой угол, и определенным образом осуществляемые изменения42положения головы после введения местного анестетика через нижнююглазничнующельудаетсяпроводитьэффективноеуправлениераспространением препарата в парабульбарном пространстве.Способ регионарной анестезии по «правилу циферблата» при офтальмохирургических вмешательствах отличается тем, что после введения местногоанестетика в проекции подглазничного отверстия доступом через рот и точечного массажа над местом введения препарата в течение 10 секунд, зрительноосуществляют проекцию циферблата на глазницу (рисунок 7) с расположением 12 часов над вырезкой верхнего края глазницы и при вмешательстве направой глазнице поворачивают голову на 90˚ (градусов) в направлении 9 часов,при операции слева - в направлении 3 часов с экспозицией такого положенияв течение 2-х минут, после чего голову возвращают в исходное положение.Рисунок 7.

поворот головы на 90˚в направлении 9часов при операции в области правой глазницы.43Рисунок 8. Голова запрокинута в направлении 12 часов.Затем, подложив валик под лопатки, максимально запрокидывают головуназад в направлении 12 часов с экспозицией такого положения в течение 2-хминут, далее убирают валик и возвращают ее в исходное положение (рисунок8).При этом осуществляется блокада 3-х расположенных в верхней глазничной щели нервов: глазодвигательного нерва, иннервирующего внутреннюю,верхнюю, нижнюю прямые мышцы и нижнюю косую мышцу глаза; блоковыйнерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу глаза; отводящий нерв, иннервирующий наружную прямую мышцу глаза.2.4.

Дополнительные методы исследованияС целью визуализации крылонебной ямки и оценки правильности выполнения крыло-небной анестезии небным доступом, а также определения объемаМА дополнительно десяти пациентам, не вошедшим в исследование, но соответствующих критериям 4-ой группы, которым осуществлялась палатинальная анестезия при контурной пластике нижней стенки орбиты, проводилась44компьютерная томография (КТ) на аппарате «Philips Brilliance iCT Elite». Аппарат «Philips Brilliance iCT Elite» оснащен 256-слойным сканером с шагом0,8-5,0 мм, работающий в режиме спирального сканирования. Компьютерно томографическое исследование проводилось с контрастированием препаратом йопромидом фирмы «Nova Lek» в объеме 1,0 - 1,5 мл.Интраоперационно проводилось ультразвуковое сканирование подглазничной области в сагитальной проекции с целью визуализации подглазничногоотверстия и области распространения МА линейным датчиком с частотой 126 МГц аппаратом пятого поколения «Fujifilm Sonosite Edge» 10 пациентам изгруппы ВЛ+ИА.Оценку интенсивности и выраженности боли в первые 2 часа после оперативного вмешательства проводили по визуальной аналоговой шкале боли(ВАШ, Visual Analog scale - VAS), представляющую собой горизонтальнуюлинию длинной 10 см (100 мм), концы которой пропорциональны крайнимстепеням интенсивности боли – «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какуютолько можно представить».

Оцениваемый ряд от 0 до 100 (0-10). После пробуждения через 30 минут, 1 час и 2 часа пациент отмечал точку своей боли,указав точку на этой линейке. Проведен анализ жалоб на субъективный дискомфорт в глазах в послеоперационном периоде (боль, жжение, светобоязнь,слезотечение, ощущение инородного тела). А также в ближайшие 2 часа послеоперации проводилась регистрация неблагоприятных реакций в виде тошнотыи рвоты, проявления ажитации через 10, 20 и 30 минут после наркоза, для анализа которой использовалась шкала RASSA (шкала возбуждения - седацииРичмонда)Интраоперационно оценивался риск развития окулокардиального рефлексапо показателям ЧСС и ЭКГ.Во всех группах до наркоза и интраоперационно после проведениярегионарной анестезии (или введения парацетамола) давалась оценкасостояния диска зрительного нерва, рассматривался характер и соотношениеартерий и вен глазного дна при офтальмоскопии, с помощью офтальмоскопа45«Welch Allyn» производства США, а также оценивалось внутриглазноедавление (ВГД) при помощи тонометра внутриглазного давления поМаклакову, представляющий собой набор из 2-х грузиков с массой 10 грамм иизмерительной линейки и пальпаторно.2.5.

Методы статистического анализаСтатистическая обработка данных, построение графиков и диаграммпроводились с помощью пакета прикладных программ StatSoft© STATISTICA® 10.0 и Microsoft® Office Excel 2016 для Microsoft® Windows.Поскольку полученные данные не подчинялись нормальному распределению, для описания численных значений в группе рассчитывалась медиана(Ме), первый и третий квартили (Q₁, Q₃). Для сравнения групп применялисьнепараметрические критерии: критерий Фридмана (ᵡ²)– для поиска статистически значимых различий между всеми этапами; в оценке достоверности различий применяли критерии Манна-Уитни (U-критерий); критерий Вилкоксона(W) для попарного сравнения этапов; для определения статистически значимых различий между группами на определенных этапах анестезии использовали критерий Краскела-Уоллиса (H - критерий).

Различия считались достоверными при р <0.05.46Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.3.1.Длительность индукции ингаляционной анестезии по группамИсследуемым пациентам, которым предварительно не применялась премедикация, была выполнена индукция анестезии по методике быстрой индукции (болюсной), центрация зрачков отмечалась в среднем во всех группахна 109.7 сек (1.8 мин), при этом показатель BIS- индекса был практическиодинаков во всех группах, и в среднем равнялся 51.7 у.е. (таблица 3). Отсутствие реакции на болевой раздражитель регистрировали на 237.8 секунде(3.96 мин) в среднем, при этом показатель BIS- индекса определялся ниже 50у.е., что свидетельствовало о достаточности глубины седации.Таблица 3.

Длительность индукции по схеме О₂+Air (1:1) поток – 8л/мин+ Sev (8об%) и показатели BIS-индекса Me (Q₁/Q₃)ГруппаЦентрациязрачков(сек)BISиндексП109.1(108/125)110.1(108/125)112.1(107/123)109.1(107/120)108.1(107/120)51.5(50/53)51.6(50/58)51.5(49/52)51.5(49/52)52.5(48/58)ВЛ+ИАВЛ+ПАВЛ+ПА+ИАВЛ+РБА3.2.Отсутствие реакции на болевойраздражитель(сек)240.2 (199/241)240.3 (220/260)242.2 (220/241)222.2 (190/240)244.2 (220/260)BISиндекс48.4(44/52)45.6(45/58)43.4(39/50)44.4(38/44)45.5(40/58)Динамика BIS, как основного параметра оценки уровня сознанияНа рисунках 10 - 14 показана графическая динамика BIS– индекса наэтапах исследования по группам.47ГРУППА 1 (П): BIS11010090807060504030201234567Median25%-75%Min-Max8ЭтапыРисунок 10.

Динамика показателя BIS – Ме (Q1/Q3) в группе П.ГРУППА 2 (ВЛ+ИА): BIS110100908070605040302012345Этапы678Median25%-75%Min-MaxРисунок 11. Динамика показателя BIS – Ме (Q1/Q3) в группе ВЛ+ИА.48ГРУППА 3 (ВЛ+ПА): BIS11010090807060504030201234567Median25%-75%Min-Max8ЭтапыРисунок 12. Динамика показателя BIS – Ме (Q1/Q3) в группе ВЛ+ИА.ГРУППА 4 (ВЛ+ПА+ИА): BIS110100908070605040302012345Этапы678Median25%-75%Min-MaxРисунок 13. Динамика показателя BIS – Ме (Q1/Q3) в группе ВЛ+ПА+ИА.49ГРУППА 5 (ВЛ+РБА): BIS110100908070605040302012345678ЭтапыMedian25%-75%Min-MaxРисунок 14. Динамика показателя BIS – Ме (Q1/Q3) в группе ВЛ+РБА.Значения BIS-индекса начиная с момента индукции во всех оцениваемыхгруппах имели тенденцию к снижению (рисунок 10 - 14, таблица 8). При этомнаименьшие величины показателя 32-33у.е.

были в группах ВЛ+ПА,ВЛ+ПА+ИА и ВЛ+РБА на этапе выполнения регионарной блокады и 34-35 у.е.– к началу оперативного вмешательства (5-й этап), что свидетельствовало обизбыточности угнетения сознания. В дальнейшем при поддержании анестезиив течении оперативного вмешательства (6 - 7 этапы) значения BIS-индекса повышались и достигали целевых величин, хотя в группах ВЛ+ПА+ИА иВЛ+РБА на 6-м этапе они еще оставались в пределах 37 у.е.