Диссертация (Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в офтальмохирургии у детей), страница 6

Методы исследованияС момента поступления ребенка в операционную и на протяжении всегоинтраоперационного периода был проведен обязательный контроль: электрокардиограммы (ЭКГ) - (II стандартное отведение); неинвазивный мониторингсистолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), среднего артериального давления (АДср.), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью универсального модульного мониторапациента «Infinity Delta» фирмы «Dräger».

Данные регистрировались каждые10 минут.Гемодинамический статус каждого пациента также оценивали по сердечному индексу (СИ), который рассчитывался согласно формулам:СИ (л/мин/м²) =МО/ППТ, где МО-минутный объем сердца; ППТ- площадь поверхности телаМО определялся согласно, формулы: МО (л/мин) =УО х ЧСС, где УО-ударныйобъем сердца; ЧСС (удар/мин) - частота сердечных сокращений.32УО определялся по формуле Старра для детей: УО (мл) = ((40+0,5 х ПД) - (0,6х ДАД)) + 3,2 х В, где В-возраст пациента; САД (мм рт.ст) - систолическоеартериальное давление; ДАД (мм рт.ст.) - диастолическое артериальное давление; ПД (мм рт.ст.) - пульсовое давление, которое определяется как разницамежду САД и ДАД.ПД= САД-ДАДПлощадь поверхности тела рассчитывалась по формуле Дюбуа: ППТ (м²)=167,2 х √(МхР) х 10¯⁴, где ППТ - площадь поверхности тела; М - масса тела;Р - рост.Регистрировались показатели частоты дыхания (ЧД), дыхательного объема(ДО) и минутной вентиляции (MV), сатурации (SpO₂), парциального давленияСО2 в конце выдоха (etCO₂); газовый состав венозной крови, и кислотно-основного состояния: pH –водородный показатель вещества, отражающий егокислотность, парциальное напряжение кислорода (pO₂), показатель парциального напряжения углекислого газа (pCO₂), глюкоза и лактат, осуществляласьоценка нейроэндокринного ответа (оценка уровня гормона стресса - кортизола)в пред- и интраоперационном периоде на травматичном этапе и в момент наложения швов, а также проводилась оценка уровня сознания во время анестезиипо данным биспектрального индекса (BIS-индекс) каждые 5 минут.

Оценка показателей проводилась при помощи модульного монитора «Infinity Delta XL»с модулем для мультипараметрического монитора BIS - Infinity® BISx®SmartPod®, фирмы Dräger. За адекватные значения показателя принималисьвеличины в интервале 41-60%, что по шкале седации соответствует уровнюобщей анестезии. Для регистрации показателей BIS-индекса в непрерывномрежиме использовались датчики полоски, которые размещались в соответствии с инструкциями производителя (рисунок 1). В исследовании динамикипоказателя BIS- индекса из групп П и ВЛ+ИА приняли участие по 10 детей, изгруппы ВЛ+ПА - 12 пациентов, из группы ВЛ+ПА+ИА - 14, а из группыВЛ+РБА - 13 больных.33Рисунок 1.

Расположение датчиков BIS длянепрерывной записи значений BIS-индекса.Оценка длительности индукции осуществлялась по времени достиженияцентрации зрачков и отсутствия реакции на болевой раздражитель (пункцияпериферической вены); снижения показателя BIS-индекса < 60 у.е.Анализ времени, потраченного на выполнения регионарных блокад, проводили после введения пропофола 1% из расчета 2 мг/кг и установки ларингеальной маски (ЛМ), но в группах, где применялась палатинальная анестезия учет использованного времени осуществляли в момент введения пропофола, так как блокаду выполняли после насыщения севофлураном с последующей остановкой подачи ингаляционного анестетика и поддержанием анестезии пропофолом.Исследовалась венозная кровь, взятая на голодный желудок до анестезииингаляционным анестетиком, в момент травматичного этапа операции, и вмомент наложения швов, в конце операции.

Анализ глюкозы и лактата проводился сразу в течение 5-10 минут с помощью газоанализатора «GemPremier 4000». Исследование кортизола производилось в течение 10 часов смомента взятия пробы крови с помощью иммунохимического анализатора«Beck-man Coulter Dx1800» (США, 2014). В оценке получаемых данных использовались следующие референсные значения: глюкоза – 3,9-5,8 ммоль /л;34лактат – 0,7-2,2 ммоль /л; кортизол – 66-644 нмоль/л. В этом исследовании изгруппы П участвовало 15 детей, из группы ВЛ+ИА - 20, из группы ВЛ+ ПА 19, из группы ВЛ+ПА+ИА - 18, а из группы ВЛ+РБА - 15 пациентов.Регистрируемые показатели (САД, ДАД, АДср., ЧСС), и рассчитываемыйпоказатель – сердечный индекс (СИ) оценивались на 8 этапах:1.

Исходное значение при осмотре в отделении2. В операционной на операционном столе3. Индукция+ внутривенное введение раствора пропофола4. Регионарная анестезия (в группе 2- введение раствора парацетамола)5. Начало оперативного вмешательства6. Травматичный этап7.

Наложение швов8. Восстановление сознания.ПоказателиBIS-индекса,ДО,ЧДиMVрегистрировалисьианализировались на 8 этапах:1. В операционной на операционном столе2. Индукция3. Внутривенное введение раствора пропофола4. Регионарная анестезия (в группе П- введение раствора парацетамола)5. Начало оперативного вмешательства6. Травматичный этап7. Наложение швов8. Восстановление сознания.Анализ показателей PH, pCO₂, pO₂, а также глюкозы, лактата и кортизолапроводили на 3-х этапах:1. В операционной на операционном столе2.

Травматичный этап3. Наложение швовПремедикация перед анестезией не проводилась. Всем детям во всех35группах индукция анестезии выполнялась ингаляцией севофлурана черезлицевую маску с предварительным заполнением дыхательного контуранаркозного аппарата «Primus» фирмы «Drӓger» газонаркотической смесью ссодержанием анестетика 7-8 об%. Во всех группах на индукциюгазонаркотический поток (Fi O₂- 40%) составлял 8 л/мин, затем придостижении хирургической стадии наркоза поток устанавливался на 2 л/мин сконцентрацией анестетика по группам: в группе П - 1,5 МАК; в группе ВЛ+ИА- 1,0 МАК; в группе ВЛ+ПА - 0,7-0,9 МАК; в группе ВЛ+ПА+ИА - 0,7- 0,9МАК; в группе ВЛ+РБА - 0,7-0,9 МАК.

На установку ЛМ внутривенновводился раствор пропофола 1% в дозе 2 мг/кг сразу после индукции. При этомнеобходимо отметить, что палатинальную анестезию после индукции,выполняли в момент внутривенного введения пропофола, с заморозкой подачианестетика на 40.4 секунды, затем устанавливали ЛМ. В группе П послеиндукции анестезии вводили внутривенно в течение 10 минут растворпарацетамола в дозе 15 мг/кг.Концентрация O₂ на вдохе в среднем равнялась 35%, на выдохе 30%;севофлуран на вдохе составлял в среднем 2,9%, на выдохе 2,5%.

Поддержаниеанестезии предполагалось осуществлять при спонтанном дыхании черезларингеальную маску.2.3. Методики регионарной анестезииРегионарные блокады выполнялись в асептических условиях, согласнопринятым методикам с соблюдением всех требований безопасноститехнического исполнения, показаний и противопоказаний.2.3.1. Блокада по методу Ван-Линта (блокада передне-височной и переднескуловой ветвей лицевого нерва) осуществлялся классическим доступом, удетей в зависимости от возраста, на расстоянии от 0,5-1,5 см латерально отнаружного угла глаза (рисунок 2), сначала игла инсулинового шприцанаправлялась перпендикулярно, с последующей аспирационной пробой ивведением ½ расчетной дозы анестетика.36Рисунок 2.

Блок Ван-Линта: проекцияточки доступа.Далее выполнялась подкожная инъекция в направлении верхнего инижнего краев глазницы (рисунок 2.1 и 2.2), куда распределялась оставшаясядоза анестетика поровну, в итоге получался V-образный валик (рисунок 2.3).Местный анестетик - раствор ропивакаина из расчета V (мл) = возраст вгодах/5.Рисунок 2.1. Направление иглы вдольверхнего края орбиты.37Рисунок 2.2. Направление иглы вдольнижнего края орбиты.Рисунок 2.3. V-образный валик.2.3.2. Ретробульбарная анестезияПоложив палец на вход в орбиту в направлении к нижней челюсти,прощупав нижнеглазничный край, слегка отодвинув глазное яблоко от него, вобласти нижнелатерального угла вводилась игла через нижнее веко, в началепараллельно нижней стенки орбиты, затем направление изменялось кверхушке орбиты (рисунок 3). Пальпаторное ощущение пальцем глазногояблока позволяет анестезиологу избежать его травматизации.

Положительнымкритериемправильностивыполненияблокадыявлялосьотсутствиесопротивления при введении местного анестетика (игла находится в конусе,38образуемом экстраокулярными мышцами). Использовалась игла длиной 32 мми диаметром 23G. После проведения аспирационной пробы, медленновводилась расчетная доза анестетика V (мл) = возраст в годах/10.Рисунок 3. Доступ при ретробульбарной анестезии.2.3.4. Небный путь крылонебной анестезии (палатинальная)Цель: воздействие на крыло-небный ганглий через большой нёбныйнерв, доступом через большое нёбное отверстие, которое находиться науровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его — на 0,5см кпереди от границы твердого и мягкого нёба.

Для определения положениябольшогонёбногоотверстияусловнопроводилидвевзаимноперпендикулярные линии. Одну на уровне середины коронки третьегомоляра от десневого края до средней линии верхней челюсти. Другую —через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих линийсоответствовала проекции большого нёбного отверстия (рисунок 5). Упациента в положении лежа на валике, открыв рот, находили проекциюбольшого небного отверстия на уровне 4 - 7 мм кпереди от границы твердогои мягкого неба (определялась втянутость).

После обработки места инъекцииантисептиком(водныйрастворхлоргекседина0,05%илираствор39мирамистина 0,01%), игла вводилась на 1 см кпереди и внутрь от точкипроекции под углом 45°, затем продвигалась косо спереди и снизу, назад ивверх до соприкосновения с костью. При палатинальной анестезии иглувводили неглубоко, не доходя до кости. При этом надо отметить, что небноеотверстие хорошо окрашивается йодом, что является положительнымориентиром при выполнении блокады. Местный анестетик - растворропивакаина из расчета V (мл) = возраст в годах/10.Рисунок 4.

Небный доступ крылонебной анестезии.2.3.5. Инфраорбитальная анестезияПациенту в положении лежа, оттянув губу вверх, обнажали переходнуюскладку, куда в проекции между корнями верхнего центрального и боковогорезцов делалась инъекция, при этом игла продвигалась по направлению кканалу, входя в него, далее игла направлялась кзади, кнаружи и кверху(рисунок 5).40Рисунок 5. Ротовой доступ при инфраорбитальной анестезии.На всем пути продвижения иглы постоянно, небольшими порциямивводился раствор местного анестетика, и осуществлялся точечный массаж вобласти проекции подглазничного отверстия на лице.