Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 7

Принейрофизиологическом тестировании практически у всех пациентовсННСПС отмечено увеличение терминальных латентностей моторных ответовособенно срединных и малоберцовых нервов, даже у асимптомных больных[124; 159], а также локальное нарушение проведения в местах компрессииянервов, чаще в локтевом нерве в кубитальном канале и малоберцовом нерве вфибулярном канале [101; 124; 159; 182]. На остальных сегментах нервовпроведение как правило не страдает. Проведение по сенсорным волокнам иамплитуды потенциала действия (ПД) нервов снижаются [119, 140; 159].ПрибиопсиинерваупациентовсННСПСобнаруживаетсясегментарная демиелинизация и ремиелинизация с вариабельной потерейкрупных волокон [95].

Выявляемые томакулы, представляющие собойфокальное утолщение миелиновой оболочки, не являются патогномоничнымпризнаком обсуждаемой патологии [166].У пациентов с ННСПС в 70% случаев по данным несколькихисследователей выявляются очаги в белом веществе головного мозга приМРТ исследовании [21; 235; 259].Особыйинтересиммуноопосредованнымивызываютслучаинейропатиями,таксочетанияННСПСвRemiche былработеспредставлен случай пациентки с ННСПС и развившейся ХВДП послевакцинации против гриппа AH1N1[226].Безусловно, основная роль в диагностике наследственных состоянийотводится генетическому тестированию. Постановка точного молекулярногодиагноза важна как для самих пациентов, так и их семей припрогнозировании здорового потомства.

Имея положительный семейныйанамнез, типичную клиническую картину для врача не представляетсложности предположить наследственный характер патологии. Однако39наличие «стертой» клинической картины, не имеющей сходства сописанными фенотипами НМСН 1 или 2 типов, манифестацией симптомов взрелом и пожилом возрасте, а также в случаях, имитирующих дизиммунныенейропатии или сочетание с ними привели к поиску дополнительныхметодов обследования, которые помогают врачу поставить правильныйдиагноз. Одним из таких методов стало УЗИ периферических нервов.Впервые в 2002 году Martinoli с коллегами описал УЗ изменениесрединного нерва у пациента НМСН 1 А типа [171].Следующие публикации по УЗИ периферических нервов появилисьтолько в 2009 году.

Zaidman с соавторами описал у 11 пациентов с НМСН 1А типа увеличение срединного и локтевого нерва на уровне запястья, локтя иплеча [300]. В этом же году опубликована работа Cartwright, в которойописаны результаты Уз-измерений ППС срединного нерва на уровнезапястья и плеча, икроножного и блуждающего нерва у 12 членовгенетически типированной семьи с НМСН 1В в сравнении с контрольнойгруппой здоровых.Увеличение ППС периферических нервов, а такжеспинномозговых нервов плечевого сплетения при НМСН 1А типа нашлоподтверждение во многих работах [137; 193]Увеличение площади ППС нервов отмечено и у пациентов с ННСПС[241].

В работе Goedee показано, что увеличение ППС нервов отмеченотолько в местах их компрессии, в отличии от больных с НМСН 1 А типа, укоторых увеличение ППС нервных стволов носило диффузный [101].В отличие от НМСН 1 типа не обнаружены изменения периферичесикхнервов у пациентов с НМСН 2 типа [36; 194; 239; 240].ОднакосопоставлениенаследственнымиирезультатовдизиммуннымиУЗИнервовнейропатиямибольныхсобнаружилонеспецифичность увеличения ППС [256; 300].Обнаружение изменений периферических нервов по данным УЗИ упациентов с еще одной сложной для диагностики наследственной40нейропатией, наблюдаемой при таком состоянии как TTR амилоидоз такжеоказались неспецифичными.Транстеритиновая семейная Амилоидная полинейропатия (ТТР САП) саутосомно-доминантным типом наследования является одним из немногихнаследственныхсостояний,имеющихпатогенетическоелечение.Фенотипическая гетерогенность болезни [243], даже у монозиготныхблизнецов [2; 183], позднее начало симптомов, отсутствие семейногоанамнеза, обуславливает задержку диагностики таких больных и в рядеслучаев постановку неправильного диагноза [212; 213].Верификация ошибочного диагноза составляет до 32% со среднейзадержкой постановки диагноза от момента появления первых симптомовоколо 46 месяцев [213].

В 2016 г. сформулированы основные признаки("красные флаги" болезни), наличие которых помогает сократить времяпостановки правильного диагноза [60].В зависимости от выявленных мутаций в гене ТТR выделяютневрологический, кардиальный и смешанный фенотипы болезни [1].ТТРамилоидоздолженбытьзаподозренприналичиипрогрессирующей сенсо-моторной нейропатии в сочетании с одним илинесколькимиследующимипризнаками:отягощённыйнаследственныйанамнез по нейропатии, симптомы дисфункции вегетативной нервнойсистемы,кардиальнаяпатология,манифестацияболезнисгастроинтестинальных проявлений, необъяснимая потеря веса, двустороннийсиндром карпального канала, почечная недостаточность, помутнениестекловидного тела [23; 60].По данным литературы пациенты с неврологическим фенотипом ТТРамилоидоза чаще всего наблюдаются с диагнозами "идиопатическаяаксональнаяполинейропатия","хроническаявоспалительнаядемиелинизирующая полинейропатия" (ХВДП) или стеноз спинномозговогоканала [17].41Сегодня в диагностике TTР амилоидоза биопсии отводится важнаяроль.

Гистологическое исследование тканей с целью выявления депозитовамилоида рекомендовано всем больным [23]. Однако чувствительностьданного метода для разных тканей не одинакова. Так исследование слюннойжелезы при рассматриваемой патологии имеет чувствительность до 75% [67],а исследование биоптата икроножного нерва достигает 80% [46; 146], хотяпо данным 1-го европейского соглашения по диагностике и лечениюпациентов с TTR амилоидозом колеблется от 79 до 91% [17]. Такой разброспоказателей чувствительности связывают прежде всего с опытом гистолога[17].

Ультразвуковое исследования нервов описано при TTР амилоидозе всерии работ [17; 299]. Выявляемое увеличение ППС, преимущественно впроксимальном отделе нервов отмечено и при ряде воспалительныхнейропатий [299]. Несмотря на все попытки, поиск специфических УЗИфеноменов, позволяющих определить наличие амилоидного белка, остаетсяна сегодняшний день безрезультатным.Также для выявления изменений периферических нервов у пациентовстрадающих ТТР нейропатией, а также бессимптомных носителей предложенвысокочувствительный метод количественной МР нейрографии (МРН) [147].Обсуждается использование результатов МРН в качестве биомаркера дляраннего обнаружения повреждения периферических нервов при ТТРамилоидозе.1.7 Невралгическая амиотрофия.Невралгическая Амиотрофия (НА), также известная как синдромПерсонейджа-Тернера, является острой болевой воспалительно-дизимунноймононейропатией, по стиханию которого развивается парез и атрофия мышц взоне иннервации соответствующего нерва [271].

В настоящее время многиевопросы, связанные с этим заболеванием, остаются неразрешёнными и НАпредставляетсянеопределённымклиническимсиндромомснечеткиминозологическими рамками и огромным количеством атипичных форм, трудноподдающихся какой-либо систематизации. Только 15–20% случаев заболевания,42обычно описываемого под рубрикой НА, можно считать типичными.

Первоеупоминание о НА принадлежит Файнбергу (Feinberg), который в 1897 г. описалслучай заболевания у одного пациента под названием «корешковый невритплечевого сплетения». В 1948 г. военные врачи M. Parsonage и J. Turner,проанализировав 136 случаев развившегося болевого синдрома плечевого пояса,имеющего острое начало и благоприятный исход, сопровождающегосявыраженным болевым синдромом и атрофиями мышц проксимальных отделовруки и плечевого пояса, предложили название болезни — «невралгическаяамиотрофия»,выделивуказанныесимптомокомплексвотдельнуюнозологическую группу [55; 62; 84; 271].Случаизаболеваниязарегистрированысредипрактическивсехвозрастных групп (от 3 месяцев до 85 лет), однако преимущественно болеютлица зрелого возраста (средний возраст заболевших — 52,6 года).

У детей НА,равно как и компрессионные невропатии плечевого пояса, наблюдают редко.Соотношение мужчины-женщины среди заболевших составляет, по разнымданным, от 2:1 до 11,5:1 [270].Нетокончательногомнения,касающегосяэтиологииданногозаболевания. Механизмы повреждения нерва при НА неизвестны и в настоящеевремя уточняются. В работах разных авторов указывается на возможностьразвития аутоиммунного процесса непосредственно в невральных структурахплечевого сплетения, что в условиях депрессии Т-звена иммунитета можетспособствовать развитию повреждения миелиновой оболочки и/или аксона. Овозможной этиологической роли алиментарных факторов сообщил P.N.

Chuttani(1953).Автор исключительно подробно описал довольно большую серию случаев«синдрома плечевого пояса» среди британских военнослужащих в Иране иИраке. Среди заболевших преобладали лица, по тем или иным причинамдлительно находившиеся на вегетарианской диете, причём заболевание частосочеталосьсдругимипризнакамивитаминнойнедостаточности—миокардиодистрофией, полиневропатией и пр. На основании этих фактов, атакже якобы хорошего эффекта от применения тиамина, автор сделал43заключение, что «синдром плечевого пояса» может быть одним из проявленийнедостаточности витаминов группы B.ВработеЯ.Ю.рассматриваласьПопелянскогокомпрессия(1978поперечнойг)вартериикачествешеипричиныспазмированнойлестничной мышцей.

Однако обоснованных доказательств перечисленныхконцепций в дальнейшем получено не было, и ни в одном из известных намлитературныхисточниковнеуказываетсянасвязьмеждуНАинедостаточностью витаминов и компрессией артерий. Мало доказательствимеет и токсическая теория развития НА, хотя и описаны единичные случаипоражения плечевого сплетения, как осложнения лечения пенициллином, послевведения рентгеноконтрастных средств, стрептокиназы и у наркоманов,вводивших героин внутривенно.Специфика клинических проявлений НА мало знакома практическимврачам, что затрудняет правильную постановку диагноза.

В подавляющембольшинстве случаев развивается острый болевой синдром с последующимразвитием атрофии мышц в зоне иннервации соответствующего нерва,выраженной в разной степени. В литературе описано множество атипичныхформ, при этом не более 15% случаев заболевания, рассматриваемых в рамкахНА, соответствуют классическому описанию НА, что наряду с отсутствиемчётких диагностических критериев и неясностью этиологии серьёзно затрудняетопределение нозологических границ данной патологии.НА встречается в двух формах: более частой спорадической исравнительноредкойсемейной(аутосомно-доминантной).Клиническиепроявления обеих форм во многом идентичны. Наследственная НА – это редкоезаболеваниесаутосомно-доминантнымтипомнаследования,характеризующаяся повторными приступами острой боли, длительностью отнескольких часов до 2-3 недель в сочетании с развитием пареза, амиотрофий инепостоянныхсенсорныхнарушений.Локусвхромосоме17q24–q25(Pellegrino et al., 1996; Stögbauer et al., 1997; Wehnert et al., 1997).

Возрастпервого обострения обычно второе-третье десятилетие жизни. Дебюту44заболевания и его рецидивам обычно предшествуют неспецифическиеинфекции, вакцинация или роды.ПринципиальныеотличияННАотспорадическойформы —рецидивирующее течение, преимущественное начало в детском и подростковомвозрасте, а также сочетание с мелкими лицевыми аномалиями развития, что,вероятно, обусловлено плейотропностью патологического гена. Основныедисморфические лицевые признаки НА — гипотелоризм, эпикант, узкиеглазные щели, антимонголоидный разрез глаз, асимметрия лица, длиннаяпереносица. Помимо лицевых признаков в некоторых наблюдениях НАассоциировалась с синдактилией и низким ростом. Следует, впрочем, отметить,что иногда дисморфические признаки отсутствуют либо выражены минимально.По прежнему актуальным является вопросы рецидивов при НА.