Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 10

Температурная чувствительность оценивалась сприменением пробирок с холодной и горячей водой, болевая припокалывании иглой. Неврологический дефицит оценивался через 1 год послеперенесенного эпизода по специально разработанной шкале Hughes et al.[122] и модифицированной шкале Ранкина [222] (см приложение). Все шкалыбыли валидизированы в РФ соответствующими комиссиями. Оценкаэффективности проводимой патогенетической терапии проводилось упациентовсММН,СГБ,ХВДП.Проведенноелечениесчиталосьэффективным, если уже на фоне терапии или сразу после былозафиксировано улучшение неврологического статуса с коротким периодомплато или его отсутствием. Терапия считалась не эффективной, еслисостояние больного продолжало ухудшаться несмотря на лечение. Эффектоценивался по результатам сравнения неврологического статуса (по шкаламMRC sum score)3.Нейрофизиологическиеметодыисследования(ЭМГ)электромиографы Keypoint Clinical System (фирма Medtronic, США) и НейроМВП-4 (фирма Нейрософт, Россия) по стандартной методике [22; 141].55Исследование включало оценку проведения и характеристик вызванногомоторного ответа при отведении с стандартных мышц кисти и стопы пристимуляции моторных волокон основных нервов – срединный, локтевой,малоберцовый, большеберцовый нервы с двух сторон, сенсорный ПД ссрединного и икроножного нервов, F-волна.

Игольчатая ЭМГ выполнена попоказаниям с целью регистрации спонтанной активности, определениятопики поражения.4.Генетические методы исследования включали в себя выявлениедупликаций и делеций в гене PMP 22, поиск мутаций в гене GJB1 и MPZ.Исследование проводилось на базе Медико-генетического центра РоссийскойАкадемии Наук под руководством заведующего отделением С.И. Куцева5.УльтразвуковоеисследованиепериферическихнервовДляисследуемых групп был использован протокол, разработанный совместно сНаумовой Е.С. по аналогии с протоколом в исследовании Bohem et all [36],A.Grimm [103] и S.Goodee [98] включающий 28 измерений (10 измерений наруке и 4 измерения на ноге) площади поперечного сечения (ППС)срединного, локтевого, седалищного, малоберцового, большеберцовогонервов и спинномозговых нервов С5-С7 на заданных участках тела(рисунок1).Рисунок 1.

Уровни измерения нервов руки и ноги56Продолжительность проведения измерения по установленному протоколусоставила 15-25 минут. Для удобства изложения каждому уровню измеренияприсвоено буквенно-цифровое обозначение (табл.3).Таблица 3. Уровни измерения периферических нервовНервУровень измеренияЗапястье (MN1)N.

peroneusГоловка малоберцовойкости (Per)N. tibialisУровень подколеннойямки (Tib)Верхняя третьпредплечья - 2-3 смниже локтевого сгибаСередина плеча помедиальнойповерхностиНижняя третьпредплечья - 0,5-1 смвыше гороховиднойкостиВерхняя третьпредплечья на 2 см нижемедиальногонадмыщелка локтевогосуставаСередина плеча, помедиальнойповерхностиГраница средней инижней трети плеча полатеральнойПоверхностиПередне-боковаяповерхность шеи,нижняятреть латерального краякивательноймышцыЗадняя поверхностьбедра по медиальнойлинии - 5-7 см вышеподколенной складкиЛатеральнаяповерхностьподколенной ямки - на0,5 см выше головкималоберцовой костиПодколенная складки помедиальной линии илина 1-2 см нижеN. suralisУровень нижней третиголени (Sur)По латеральнойповерхности голени внижней третиN.

medianusКруглый пронатор(MN2)Внешний ориентирНижняя третьпредплечья - 1-1,5 смвыше складки запястьяСредняя треть плеча(MN3)Запястье (UN1)N. ulnarisУровень локтевогосгибателя запястья (UN2)Средняя треть плеча(UN3)N. radialisNn. spinalesСпиральный канал (R1)С5С6С7N. ischiadicusПодколенная ямка (Isc)Анатомический ориентирНижняя треть предплечья между сухожилиямиповерхностного и глубокогосгибателями пальцев.Между круглым пронатором иповерхностным сгибателемпальцевНад плечевой артерией проекция сосудисто-нервногопучкаЛатеральнее локтевой артерии,рядом с сухожилием локтевогосгибателя запястьяМежду мышечными ножкамилоктевого сгибателя запястьяМедиальнее и книзу отплечевой артерии, в проекциисосудисто-нервного пучкаНерв над плечевой костью впроекции спирального канала,рядом с артерией, огибающейплечевую костьНа уровне поперечногоотростка соответствующегопозвонкаМежду полуперепончатоймышцей медиальнои двуглавой мышцейбедра латерально.Под медиальным краемдвуглавой мышцы бедра илатеральной головкойикроножной мышцыНад подколенной артерией,между медиальной илатеральной головкамиикроножной мышцыВдоль латерального краяпяточного сухожилия всопровождении медиальнорасположенной малойподкожной вены.57На всех этапах исследования использовался ультразвуковой сканерSonoscape 20 pro (пр-во Китай), линейным датчиком 8-15 Мhz.

Длиннадатчика составляет 50 мм.Во всех случаях измерение ППС осуществлялось в ручном режиме сиспользование аппаратной функции «Trace Shift» для каждого уровняизмерения. Граница нерва определялась по гиперэхогенной границе нерва,определяемаяисследователемпривизуальномосмотре.Площадьпоперечного сечения рассчитывалась автоматически по формулеS=R1(длинной оси)*R2 (короткой оси)*3,14/4Для пациентов в группе фокальных изменений ПН исследование ППСпо стандартному протоколу, с оценкой продольного и поперечногосканирования зоны клинического интереса с прилегающими участками.Интраневральнаявариабельность(интраВ)расцениваласьпоследующей формуле:ИнтраВ=ППСмаксимальная/ППСминимальная(водномисследуемом нерве верхней конечности);Интерневральнаявариабельность(ИнтерВ)рассчитываласьпоформуле:ИнтерВ= ППС максимальная/ППС минимальная (среди всех нервовверхних конечностей с обеих сторон).Качественная оценка проводилась по следующим параметрам:1) выделение дифференцировки на фасцикулы (есть или нет визуальноопределяемаягиперэхогеннаяграницамеждуизоэхогеннымиучастками);2) Есть или нет увеличение отдельных фасцикул по отношению кдругим.

Если размер одного или двух фасцикул превышает болеечем в 2 раза размер остальных, то фасцикул считается увеличенный;3) Внешний контур нерва (ровный или не ровный). Внешний контурнерва при продольном сканировании считается ровный, если имеет58параллельный ход с контуром кожи, в остальных случаях – контурпринимается как не ровный;4) Эхогенность нерва определялась при помощи встроенного модуляпрограмногообеспеченияImageJ,позволяющаявыводитьколичественную градацию оттенка серого на выбранном участкенерва. Фасцикул рассматривался как гипоэхогенный в случае, еслиуровень серого уменьшался менее 50 Ед, гиперэхогенным еслипревышал 200 Ед;5) Васкуляризациянервадопплеровскогооцениваласькартирования.дополнительногоВдопплеровскогоспомощьюнормесигнала,нервцветовогонетакже,имееткакиокружающие его мышечная ткань. В случае если нерв имеелусиленный допплеровский сигнал по отношению к окружающимтканям,тоданнаяобластьрассматриваласькакгиперваскуляризируемая.6) Эластичностькоэффициентуучастканервадеформацииоценивалась(КД)савтоматическипомощьюповстроенногопрограммного обеспечения при смещении и деформации нерва вответ на механическую нагрузку (компрессия датчиком) [21].Значение КД в месте констрикции сопоставлялось со значениемкоэффициента для неизмененного участка с другой стороны нервана том же уровне.В нервах ног проведен анализ структуры седалищного нерва в нижнейтрети бедра, общего малоберцового нерва и икроножного нервов.

Дляудобства в программу анализа структуры нервов выделено несколько типовизменения структуры нервов по признаку дифференцировки на фасцикулы ивнешнего контура нерва. Для объективизации оценки дифференцировки нафасцикулы ПН использовался функция Plot Profile программного пакетаImageJ. Под УЗ-фасцикулом понимают участок между двумя точками линии(Plot Profile), которая пересекает границу серой шкалы со значением 50 Ед.

В59случае, если размер этого участка больше на ¼, то фасцикул рассматриваетсякак увеличенный.5.МРТ плечевого сплетения с контрастным усилением в сериибольных с дизиммунными полинейропатиями. Было проведено натомографе «Gyroscan Intera» (Philips) с напряженностью магнитного поля 1,5Тл с последовательностью PS 3 D 125/40 и 100/40 с толщиной среза 5 мм, итомографе «Discovery MR750» 3,0 Т (GE Healthcare).

Использовалоськонтрастное усиление препаратом «магневист» для исследования плечевого ипояснично-крестцового сплетения. МРТ исследование проводилось в ЦКБУДПРФвотделениирентгеновскойдиагностикиитомографии(руководитель отделения к.м.н. Крючкова О.В.).6.Морфологическоеисследованиеучастканерва,всвязисинвазивностью исследования, было проведено выборочно исключительно сцелью верификации диагноза. Всего патоморфологическое исследованиепроведено 15 пациентам: ММН - 1, TTR САП - 2; ФКПН -4; локальнаягипертрофическая нейропатия (периневринома) – 8. В качестве контроляиспользованы результаты исследования нервных биоптатов нормальногоикроножного нерва, который использовался по показаниям в качестведонорского. Забор материала проведен нейрохирургами Новиковым М.Л. иТорно Т.Э.

в условиях нейрохирургического отделения больницы СМП имН.В.Соловьева. (руководитель центра нервов и параличей Новиков М.Л.) Припатоморфологическом исследовании применен стандартный метод окраскиГематоксилин-Эозин, с целью обнаружения амилойдного белка примененметод окраса «Конго-красный». Исследование препаратов проведен накафедре анатомии ЯГМУ под руководством профессора Т.А. Румянцевой.2.3 Воспроизводимость данныхПоскольку данные о воспроизводимости показателей исследованияПН и сплетений не были найдены, мы провели сравнительный анализрезультатов исследования нервов как у одного исследователя, так и между60несколькимиспециалистами.Объемисследованиядляоценкивнутриклассовой корреляции был проведен на примере 5 больных.

Приоценке ППС срединного и локтевого нерва процентное расхождениерезультатов составил: 1,89% у одного специалиста и 4,21% между двумяисследователями; при качественной оценке структуры нервов - 4,49% и5,21% соответственно.После окончания исследования, через 3-5 месяцев, 5-ти испытуемымУЗИ было проведено повторно по описанному выше протоколу (табл. 7).Таблица 4. Коэффициент внутриклассовой корреляции при повторныхизмерениях (n=5).НомерICCнаблюденияДоверительный интервалВерхняя границаНижняя границаР10,890,970,63p=0,001020,680,870,48p=0,020030,950,980,84p=0,000140,900,970,65p=0,000150,720,910,51p=0,0040Коэффициент внутриклассовой корреляции при повторных измеренияхварьировал в диапазоне от 0,68 до 0,95 (среднее значение – 0,82).61Рисунок 2 Коэффициент корреляции между первым и вторымизмерениями у 5-ти испытуемых на разных уровнях измеренияТаким образом, достоверных различий между данным, полученнымикак одним, так и двумя специалистами, не отмечалось, вследствие чегопараметры могут быть проанализированы при динамическом исследовании.2.4 Методы анализа данныхДляанализаисследованиясовокупностииспользованаданных,специальнополученныхразработаннаявпроцессепрограмма,позволяющая суммировать и обрабатывать информацию в ходе измеренияППС нервов на разных участках, результатов стимуляционной ЭМГ, данныхклинического осмотра, а также параметров вспомогательных тестов,разработано программное решение, под кодовым названием «NeuroAl 3.2»,для ввода и анализа данных на основе языка программирования C#, базыданных MySQL Workbanch 6.3 CE, методе математического трехмерногомоделирования с применением пакета Unity.