Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 6

Сегодня существует мнение, объясняющее увеличение ППСнервов, которое гистологически выглядит как хорошо известная структура «луковичные головки». Некоторые исследователи предполагают, что отек и32чередование процессов демиелинизации и ремиелинизации в периодыобострения и ремиссии ХВДП объясняют увеличение ППС периферическихнервов [174].Взаимосвязь УЗИ данных с электрофизиологическими показателямиисследовано в работе Di [72]. Показано, что в нервах с большей ППСнаблюдается большее снижение СРВ, чем в нервах, где по данным ЭМГвовлеченаксониливыявленныенейрофизиологическиепоказателинаходятся в границах нормальных значений.Особенности УЗ изменений периферических нервов у пациентов сдлительным анамнезом ХВДП показал в своей работе Padua.

Он выделил 3класса изменения эхоструктуры нерва, в которых учитывалось количествогипо- и гиперэхогенных фасцикулов и коррелировало с длительностью иактивностью процесса при ХВДП. При длительности болезни до 5-6 лет в УЗ- структуре нерва выявлено преобладание гипоэхогенных фасцикулов, а стечениемвремениотмеченоувеличениеколичествагиперэхогенныхфасцикулов [202].Динамическое УЗИ периферических нервов у пациентов как склассической, так и с атипичными формами ХВДП оценено в серииисследований [260; 299].

Показано уменьшение ППС нервов на фонепатогенетической терапии.Кроме того, при сохранении длительной ремиссии ППС нервовпродолжала уменьшаться при сравнении с первоначальными значениями[260].У выявленных впервые и не получавших патогенетическую терапиюпациентовотмеченоувеличениеППСпериферическихнервовпреимущественно в проксимальных отделах нервных стволов в отличие отбольных со стажем болезни 6 и более месяцев [107]. У наивных больных,имевших увеличение периферических нервов, отмечено уменьшение ППС донормальных значений на фоне адекватной патогенетической терапии [98].33ОбсужденияклиническойнакартинытемуввзаимосвязилитературепоказателейпоказываютЭМГ,УЗИипротиворечивостьполученных в разных работах результатов [137; 203; 299].1.5 Мультифокальная моторная нейропатияММН представляет собой аутоиммунное заболевание и встречается счастотой 1-2 случая на 100000 взрослого населения [167].

Дизиммунныйгенез болезни подтверждается обнаружением антител к ганглиозидам иответом на введение иммуноглобулинов. Мишенью иммунной атакиявляются структуры перехватов Ранвье в периферическом нерве. При ММНизбирательно поражаются моторные волокна нервных стволов. Сегодняостаются не до конца ясными этиология и патогенез болезни.

Чаще страдаютмужчины по сравнению с женщинами - 2,7:1. Обычно заболеваниеразвивается до 50 лет, средний возраст 40 лет [73]. Существуютмеждународные клинические и электрофизиологические критерии диагнозаММН [129]. Основными клиническими критериями является медленнопрогрессирующее течение и асимметричная слабость, преимущественно свовлечением рук. Обнаружение достоверного или вероятного блокапроведения (БП) по моторным волокнам является электрофизиологическимкритерием. Определение БП принято на основании международногоконсенсусного мнения экспертов и внесено в рекомендации по диагностикеММН [272].

Достоверным БП считается падение амплитуды проксимальногомоторного ответа по отношению к дистальному на 50% при увеличениидлительности негативной фазы М-ответа не более, чем на 30% при условии,что амплитуда дистального ответа не менее 1 мВ. Вероятным БП являетсяпадение амплитуды проксимального ответа на 30% при увеличениидлительности негативной фазы М-ответа не более 30% или падениеамплитуды на 50% при длительности негативной фазы М-ответа более 30%.Однако обнаружение БП не всегда возможно по разным причинам, например,если патологический процесс находится выше плечевого сплетения науровне спинномозговых корешков [70].

Методические сложности при34обнаружении БП возможны при несоблюдении температурного режима прирегистрации М-ответа, смещении стимулирующего электрода, наличиианастомоза Мартина-Грубера и др. [39].В литературе показана связь наличия антител к ганлиозидам GM1 иММН, однако частота выявления антител варьирует в широком диапазоне от30 до 80% [129] и учитывается лишь в дополнительных критериях диагноза.Сложность клинической оценки пациента с ММН, трудности принейрофизиологическом тестировании, направленном прежде всего на поискБП, неоднозначность иммунологических тестов, схожесть клиническойкартины данной нейропатии и болезни мотонейрона привели к поискудополнительных методов исследования, позволяющих выявлять поражениепериферических нервов у больных с ММН и максимально быстро ставитьдиагноз с целью начала патогенетической терапии.

Такими исследованиямистали МРТ и УЗИ нервов, каждый из которых имеет преимущества инедостатки.Впервые увеличение периферических нервов при УЗИ у пациентов сММН было описано в 2005 г Beekman R с сооавторами [31]. В последующихработах многими исследователями данный факт был подтвержден [161]. Впротивовес этому при болезни мотонейрона ППС периферических нервов неотличалась от нормы [99], что послужило причиной появления предложенияо внесении УЗИ нервов, как обязательного исследования, в рекомендации подиагностике бокового амиотрофического склероза (БАС) как обязательногоисследования.Проведены исследования, направленные на поиск корреляций междуУЗ-изменениямипериферическихнервовиэлектрофизиологическимипараметрами, в частности соответствие увеличения ППС периферическогонерва и БП, результаты которых оказались противоречивыми [102; 123].Лишь в одном исследовании показана достоверная корреляция междуувеличением ППС срединного нерва и блоком проведения [132].

Впоследующих работах не было найдено корреляций ППС с ЭМГ35изменениями (БП) и степенью выраженности неврологического дефицита.[132; 223].Однако в последних публикациях содержится мало информации осопоставлении УЗ- картины нервов с данными электромиографии [99].Патогенетическое лечение ММН состоит в назначении внутривенногоиммуноглобулина (ВВИГ) по общепринятой во всем мире схеме. Около 80%пациентов имеют хороший ответ на терапию [189]. Назначают 2 гиммуноглобулина человеческого на килограмм веса пациента. Доза былаподобрана эмпирически. В дальнейшем, доза ВВИГ снижается до 1 г накилограммвесабольного.Вцеломиспользуютсяразныесхемыпоследующей терапии от 1 до 2 г на кг веса с интервалами 2- 6 недель.

Впоследующеминдивидуально.дозаиЛечениеинтервалвведенияпожизненное,препаратаоднакочастьподбираютсяисследователейнастаивают на том, что основанием для следующего курса ВВИГ служитпоявление или усугубление слабости у пациента [280].

При длительноетерапии ответ на терапию у части пациентов снижается, что сегоднясвязывают с потерей аксонов по мере прогрессирования болезни и сопряженос падением амплитуд моторных ответов при электрофизиологическомтестировании [263], а часть перестают отвечать на лечение в видепрогрессирования слабости. В такой ситуации УЗИ периферических нервовстало методом, позволяющим в динамике проследить изменения нервов нафоне ВВИГ.

В коротких проспективных исследованиях до 12 мес на фонетерапии у пациентов с ММН показано уменьшение ППС увеличенныхнервов, а также взаимосвязь клинического улучшения с изменениями нервовпо данным УЗИ [4; 223].1.6 Наследственные нейропатии.Среди наследственных форм нейропатий большую часть составляютмоторно-сенсорные нейропатии (НМСН) или как часто называют эту группусостояний - болезнь Шарко-Мари-Тусс. Сегодня описано более 80 генов,36отвечающих за развитие НМСН, причем для НМСН 2 типа в 80% случаевгены не установлены [231].Частота встречаемости в литературе определена как 1 случай на 2500населения.[30;225;231].НМСНхарактеризуетсяслабостьюичувствительными расстройствами, которые начинаются с ног.

Сенсорныйдефицит может не осознаваться больным, как патологическое состояниеразвивается с рождения. Фенотипически и генотипически это разнороднаягруппа с медленно прогрессирующим течением. По результатам СРВ помоторным волокнам срединного нерва НМСН разделена на 2 большиегруппы - демиелинизирующие и аксональные формы. Границей делениястала СРВ по срединному нерву равная 38 м/с. Группа НМСН с СРВ ниже38м/с определена как демиелинизирущая (НМСН 1типа), выше 38 м\с –аксональная (НМСН 2 типа) [201]. Выделена и третья группа –промежуточная, в которой СРВ по моторным волокнам срединного нерванаходится в границах от 25 до 45 м/с [66].

Такое деления является достаточноусловным, например к промежуточному типу НМСН отнесены нейропатии,вызванные мутацией в гене MPZ (НМСН 1 типа) и NEFL (НМСН 2 типа).ТолькоприНМСН1Х(GJB1)наблюдаетсясоответствиеэлектрофизиологическими изменениям.Наиболее частой причиной НМСН является дупликация на короткомплече 17 хромосомы в гене PMP 22, отвечающем за продукциюодноименного белка периферического миелина, которая составляет 61- 76%всех НМСН 1 типа.

[94; 221]. Впоследствии были описаны мутации в генахPMP 22, GJB1 и MPZ [35; 230], отвечающих за развитие 90% НМСН 1 типа[184] и в группу НМСН 1 типа вошли НМСН 1В и 1Х типы (Х-сцепленноенаследование).Распространенность дупликации и миссенс мутациив гене PMP22составляет– 55%, делеций – 9.1%, мутации в генах GJB1 -15% и MPZ -8,5%соответственно [283]Делеция в гене PMP22, приводящая к развитиюнейропатии со склонностью к параличам от сдавления (Hereditary Neuropathy37with liability to Pressure Palsies) обнаруживается в 85%-90% пациентов, вдругих случаях с характерной клиникой ННСПС необходим поиск точковыхмутаций в этом гене.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантономутипу, хотя в 20% выявляется мутация de novo [124].Распространенность ННСПС в России, как и во многих других странахмало изучена [273] и по данным разных исследователей составляет от 7.3случаев [90] до 16 на 100 000 населения [177]. Обычно первые эпизодывозникают во второй-третьей декаде жизни, хотя в литературе встречаетсяописание манифестации нейропатии от рождения [95; 177] до 80 лет [140;158; 177; 182]. ННСПС, как правило, проявляется развитием эпизодической,безболезненной,рецидивирующейфокальнойсенсорнойимоторнойпериферической нейропатией, что сопровождается онемением, развитиемслабости и мышечных атрофий в зоне иннервации какого-либо нерва.

Частовозникновению симптомов предшествует факт компрессии, как правило придлительном неудобном положении конечности [55].Наиболее уязвимые нервы - малоберцовый и локтевой (30-48% и 2128%, соответственно), плечевое сплетение (12-27%), лучевой нерв (4-13%) исрединный нерв (4-11%) [101; 182]. ЧН поражаются редко [75]. Описаныпреходящие параличи лицевого [126; 214; 275], тройничного [65; 126],подъязычного [126; 289] и возвратного нервов [199]. Также описан фенотипДавиденко(скапулоперонеальныйобследованиикромемышечнойсиндром)[276].Прислабости,атрофий,клиническомчувствительныхнарушений в зоне иннервации пораженных нервов, отмечается снижение иливыпадение сухожильных рефлексов, особенно ахилловых [75; 182].Деформация стоп по типу Pes cavus отмеченапо данным разныхавторов в 47% случаев [158; 182; 206; 275].

Восстановление остройнейропатии происходит от нескольких дней до нейскольких недель [54].Полное восстановление неврологического дефицита наблюдается только 50% эпизодов, двигательный дефицит сохранятеся в 10-15 % [158; 182; 206].Пациентов могут беспокоить мышечные боли и парастезии при физической38нагрузке [206]. Наблюдается большой разброс клинических проявлений упациентов с ННСПС от отсутствия какой-либо симптоматики от 6 до 23%[55; 158] до тяжелого остаточного неврологического дефицита послепараличей, которые имитируют фенотип НМСН [55; 140; 159; 206; 253].