Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями), страница 5

Выявление аутоантител в низкихтитрах в общей популяции повышает риск ложноположительных результатовэтого анализа [216]. Поэтому рекомендуется использовать панели антител,куда входят разные АТ, выявляемые при разных нейропатиях.Генетическое тестирование. Наследственные нейропатии составляютсущественную долю в структуре всех периферических нейропатии,определяемую разными исследователями как 30-42% от всех случаев [42; 78;113]. Методы молекулярной диагностики является основными в верификации26диагноза наследственной нейропатии. Большинство из наследственныхнейропатий относится к группе болезни Шарко-Мари-Тусс с аутосомнодоминатным, рецессивным и Х-сцепленными типами наследования.

С учетомчастотывстречаемости"демиелинизирующих"формнаследственныхмоторных и сенсорных нейропатий (НМСН) рекомендуется исследоватьчисло копий в гене PMP22, даже в случаях с отрицательной семейнойисторией [283]. Постановка молекулярного диагноза помогает оценитьпрогноз нейропатии, обеспечивая своевременное применение разныхреабилитационных мероприятий, а в ряде случаев, таких как болезнь Фабри,транcтиретиновый амилоидоз, назначить патогенетическую терапию.Гистологическое исследование. Биопсия периферического нерваявляетсяценныминструментомввыявлениипатоморфологическихизменений у некоторых паицентов с нейропатией [142; 252].С учетом инвазиваности процедуры биопсия рассматривается какпоследний этап в инстурментально-даигностическом ряду.

В качествебиоптата берут икроножный нерв или поверхностную ветвь лучевого нерва[78; 142; 252].Биопсия может быть полезна при ХВДП, транстеретиновой амилоднойнейропатии, саркоидозе, лепре, редкой нейропатии, вызванной отравлениемсеребром. У пациентов с сахарным диабетом (СД) биопсии следует избегатьввиду возможных осложнений, связанных с основным заболеванием [232].Биопсия кожи с определением плотности С-волокон показанапациентам с клиникой нейропатии тонких волокон и проводится с цельювыявления обсуждаемого состояния, а не его этиологии [264].

Показанавысокая чувствительность данного метода исследования – до 90% [264].Биопсия других тканей, например, слюнной железы, проводится приподозрении на болезнь Шегрена; жировой ткани передней брюшной стенки,слизистой оболочки рта, прямой кишки информативна при амилоидозе [46;67], лимфатических узлов - при саркоидозе.27Заключение. Подход к пациенту с нейропатией должен бытьиндивидуальным и рациональным, направленным для выявления причиныболезни, если это возможно, и назначение комплекса терапевтическихвмешательств, включающих в себя патогенетическую и симптоматическуютерапию, а также реабилитационные мероприятия.1.3.

Синдром Гиейна-Барре.Сегодня синдром Гиейна –Барре (СГБ) рассматривается как группа острыхдизиммунных состояний как у взрослых, так и детей. В структуре СГБ, кромеострой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП),составляющей около 78%, выделяют и другие более редкие варианты, такиекак острая моторно- аксональная нейропатия (ОМАН), острая моторносенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН), на которые в странах Западаприходится 3-5%, а в Азии и Латинской Америке – 30-50% всех случаев. Надолю других вариантов СГБ - синдрома Миллера-Фишера, остройпанавтономной нейропатии, стволового энцефалита Бикерстаффа и другихформ приходится не более 2% [6]. ОВДП имеет типичную клинику и непредставляет сложности при постановке диагноза. Симптомы в видеонемения и слабости прогрессируют в течение 1-2 недель, с последующимформированиемвосстановлением,платовклиническойсухожильныерефлексыкартинедоснижаются4недельилиивыпадают,возможны дыхательные нарушения.

Существуют критерии для постановкидиагноза ОВДП, принятые в 1990 г [26] с изменениями от 2011 и 2014 годов[89;242],однакоатипичныевариантыСГБ,диагностикакоторыхпредставляет сложности не отвечают принятым критериям.Так, синдром Миллера - Фишера (СМФ), самый частый вариант средиатипичных форм СГБ, проявляется глазодвигательными нарушениями,атаксией и арефлексией [88; 228; 296] Однако среди типичных случаев СМФвстречаются "атипичные СМФ" - описаны случаи без атаксии [297], только содносторонним парезом глазодвигательного нерва [266], с изолированнымптозом [128].

При этом ЭМГ изменения при СМФ ограничиваются28отсутствием Н-рефлекса, снижением амплитуды сенсорного ответа всего у30% больных, при этом проведение по нервам и параметры F – волностаются нормальными [153]. Как и для других вариантов СГБ, при СМФхарактернабелково-клеточнаядиссоциацияприисследованииспинномозговой жидкости, а также наличие анти - GQ1b антител в крови [40]частота выявления которых составляет 85% [232] GQ1b ганглиозидылокализуются в 3,4 и 6 паре ЧМН.

Антитела к ганглиозидам GT-1, GD-2 иGD1-b встречаются реже, однако в 95% случаев СМФ антитела кганлиозидамобнаруживаются[29],чтоделаетэтолабораторноеисследование обязательным. При СМФ также описаны изменения на МРТ иУЗИ периферических нервов. Так, в работе немецких исследователейописано 2 пациента с фокальным увеличением периферических нервов [69],котороерегрессироваланафонепатогенетическойтерапиииммуноглобулинами. При МРТ исследовании с контрастным усилениемголовного и спинного мозга у больных с СМФ выявлены изменения вконском хвосте, а также III, V, VI, VII, и ΧI пар ЧН, а также зрительныхтрактах [168]. Сами авторы считают, что это редкая находка, но говорит ововлечении ЦНС при СМФ.Еще более сложными для диагностики представляются такие вариантыкак ОМАН, ОМСАН. Клинически в дебюте болезни различить ОВДП иОМСАН не представляется возможным.

При этом прогрессирование можетбыть более длительным - до 6 недель в отличие от классического вариантаСГБ [153]. По данным ЭМГ при ОМСАН отмечается снижение амплитудсенсорных и моторных ответов при исследовании периферических нервов,при игольчатой ЭМГ в мышцах выявляются денервационные изменения.ОМАН же характеризуется только двигательными нарушениями.Лабораторное тестирование больных с СГБ включает в себяобязательноеисследованиеспинномозговойжидкости,вкоторойобнаруживается белково-клеточная диссоциация, однако сроки ее выявлениямогут быть разными, как правило к 3-й неделе от начала болезни [73].29Выявление антител к разным ганглиозидам составляет от 46 до 85% [232],что определяется чувствительностью этого метода; это необходимоучитывать при постановке диагноза.При УЗИ исследовании периферических нервов у пациентов с разнымивариантами СГБ, в том числе и ОМАН и ОМСАН, отмечено статистическизначимоеувеличениеППС.Отмеченофокальноеувеличениевпроксимальных отделах срединных, локтевых нервов, спинномозговыхнервов плечевого сплетения, а также икроножных [133; 299].

Обнаруженныеизменения встречаются у пациентов с СГБ в 95% случаев и регрессируют кконцу первого месяца болезни [300].Очень хорошо известны изменения периферических нервов и при МРТисследовании в виде накопления контраста спинномозговыми нервамиплечевого и поясничного сплетений, мозговым конусом, конским хвостом, атакже ЧН. [34; 91; 293].Именно МРТ и УЗИ в комплексной диагностике СГБ позволяютверифицировать один из самых сложных вариантов - перекрестный синдром- overlap syndrome.

В клинической картине таких пациентов сочетаетсянесколько вариантов СГБ, например, СМФ, энцефалит Биккерштаффа, иОМСАН [208].Современная классификация СГБ включает в себя следующиеварианты:ОВДП,ОМСАН,ОМАН,СМФ,нейропатиятонкихволокон,фарингоцервикобрахиальная форма, острая пандизавтономия, diplegia faciei,а также перекрестные синдромы [34].Выделение клинических фенотипов СГБ с учетом данных ЭМГ, УЗИ иМРТ очень важно, так как позволяет прогнозировать восстановлениефункций пациента.1.4 Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатияХВДП является хроническим, инвалидизирующимзаболеваниемпериферической нервной системы [191; 269] с частотой встречаемости от 0.830до 8.9 на 100.000 взрослого населения [156; 165; 167]. В педиатрическойпрактике частота встречаемости ХВДП значительно ниже и составляет 0,48на 100 000 детей [170].

Средний возраст начала болезни у взрослых поданным разных исследований колеблется от 40 до 50 лет [156; 165; 167].Втипичныхслучаяхклиническаякартинаскладываетсяизпроксимальной и дистальной слабости конечностей, сочетающейся счувствительными расстройствами, прогрессирующей не менее 8 недель. Приэтомдвигательныерасстройства,какправило,преобладаютнадчувствительными. Течение болезни, прогрессирующее или ремитирующее.Более 50% пациентов становятся инвалидами, в 10% случаев теряявозможность самостоятельно передвигаться и нуждаются в постороннейпомощи [19; 165].Кроме классической ХВДП описаны атипичные варианты, такие как,синдромЛевиса-Самнера(мультифокальнаяприобретённаядемиелинизирующая моторная и сенсорная полинейропатия - MADSAM),дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная нейропатия,чисто моторная и чисто сенсорная нейропатии, фокальная ХВДП [191; 174].Существуютдиагноза,клиническиевыработанныеимировымэлектрофизиологическиеврачебнымкритериисообществомиопубликованные в качестве рекомендаций при диагностике ХВДП [130].

Онирекомендованы к использованию не только у взрослых, но и у детей, иявляются более чувствительными [215], чем ранее применявшиеся [187].Однако наличие атипичных и ассоциированных форм, а также сочетание снаследственными нейропатиями осложняют диагностику рассматриваемойпатологии.Принейрофизиологическомисследованиивыявляютсяизменения, характерные для демиелинизирующего процесса, а именно,снижениеСРВ,увеличениедистальнойлатентности,темпоральнаядисперсия, блоки проведения, увеличение латентности F-волн.Среди дополнительных критериев, поддерживающих диагноз, большоезначение придается наличие белка в ликворе, который обнаруживается не у31всех больных.

Так белково-клеточная диссоциация наблюдается в 80-95%случаев c типичной клинической картиной и в 33-42% при атипичныхвариантах, однако ее отсутствие не является поводом исключения ХВДП приналичии других характерных признаков и требует повторного исследования[19]. МРТ исследование конского хвоста с контрастным усилениемгадолинием у пациентов ХВДП внесено в поддерживающие критериидиагноза [130]. Также отмечено в ряде случаев накопление контраста приисследовании плечевого и поясничного сплетений [16; 56; 97]УЗИ периферических нервов при дизиммунных нейропатиях все чащеприменяется в качестве вспомогательного метода диагностики, которыйпомимо установления факта изменения нервных стволов, позволяет оценитьдинамику изменений нервов на фоне патогенетической терапии.Впервые в 2000 г Taniguchi с соавторами опубликовал работу, гдеописана гипертрофия плечевого сплетения с обеих сторон и увеличениесрединного, седалищного и бедренного нервов на нескольких участках упациентов с ХВДП [261].

Эти данные в дальнейшем были сопоставлены иподтверждены при МРТ исследовании [86; 179; 248]. После этой публикациитолько в 2004 году Matsuoka с соавторами в своей работе привел результатыУЗ исследования спинномозговых нервов у 13 пациентов с ХВДП и 35здоровых. Авторы описали гипертрофию спинномозговых нервов плечевогосплетения у 9 из 13 пациентов [175]. Zaidman в своем исследовании показалдиффузное увеличение периферических и спинномозговых нервов у 36больных с ХВДП [298]. Впоследствии было опубликовано несколькоклинических случаев, в которых также сообщалось об увеличении ППСпериферических нервов при обсуждаемой нейропатии [123; 127; 131].Статистически значимое увеличение ППС нервов у пациентов с ХВДПпри сравнении с группой контроля показано во многих исследованиях [136;137; 175; 261].