Диссертация (Клинико-инструментальная характеристика наследственных и дизиммунных нейропатий с генерализованными и фокальными изменениями)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиДружинин Дмитрий СергеевичКЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАНАСЛЕДСТВЕННЫХ И ДИЗИММУННЫХ НЕЙРОПАТИЙ СГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ И ФОКАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ14.01.11 – нервные болезниДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Спирин Н. Н.Ярославль – 20182СПИСОК СОКРАЩЕНИЙATTR (transthyretin amyloidosis) – транстиретиновый амилоидозАТ – антителаАнти МАГ асс ПНП – Полинейропатия ассоциированная с антимоноклональной гаммапатиейБАС – боковой амиотрофический склерозБДН – болезнь двигательного мотонейронаБП – блок проведенияВВИГ – внутривенное введение иммуноглобулиновГКС – глюкокортикостероидыДЕ – двигательная единицаДЛ – дистальная латентностьДН – дизиммунные нейропатииЗМН – задний межкостный нервИнтраВ – интраневральная вариабельностьИнтерВ – интерневральная вариабельностьКД – коэффициент деформацииММН – мультифокальная моторная нейропатияMADSAM – мультифокальная моторная и сенсорная нейропатияНА – невралгическая амиотрофияНМСН – наследственная моторная и сенсорная нейропатияННСПС – наследственная нейропатия со склонностью к параличам отсдавленияОВДП – острая воспалительная демиелинизирующая нейропатияОМАН – острая моторная аксональная нейропатияОМСАН – острая моторная и сенсорная аксональная нейропатияПД – потенциал действияПН – периферический нервПНП - полинейропатияППС – площадь поперечного сечения3САП – семейная амилоидная полинейропатияСГБ – синдром Гийена-БарреСД – сахарный диабетСМА – Спинальная Мышечная АтрофияCМФ – Синдром Миллера ФишераСРВ – скорость распространения возбужденияTTR – Белок транстиретинTTР - транстиретиновыйУЗИ – ультразвуковое исследованиеФКПН – Фокальная Констрикция Периферического НерваХВДП – Хроническая Воспалительная Демиелинизирующая НейропатияЧН – черепные нервыЭМГ - Электромиография4ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………………..….

2ОГЛАВЛЕНИЕ............................................................................................................. 4ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................... 8ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................ 161.1.Анатомические,физиологическиеипатофизиологическиеаспектыпериферических нейропатий …………………………………………..........161.2 Диагностика нейропатий, общие принципы …………………………………..221.3. Синдром Гиейна-Барре………………………………………………………...271.4 Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия ………291.5 Мультифокальная моторная нейропатия ………………………………...........331.6 Наследственные нейропатии……………………………………………………351.7 Невралгическая амиотрофия……………………………………………………411.8 Феномен фокальной констрикции периферического нерва ………………….441.9.

Необходимость и возможности применения УЗИ при наследственной идизиммунной полинейропатии ………………………………………………….……49ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................... 512.1 Характеристика обследованных больных……………………………………..… 512.2 Методы исследования……………………………………………………….…… 542.3. Воспроизводимость данных……………………………………………............... 602.4 Методы анализа данных…………………………………………………………. 612.5. Статистический анализ полученных данных…………………………............. 65ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВЕННЫХ ИКОЛИЧЕСТВЕННЫХСОНОГРАФИЧЕСКИХПОКАЗАТЕЛЕЙПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ПРИБОЛЕЗНИ МОТОНЕЙРОНА……………………………………………………663.1 Результаты нормативных значений сонографических показателей у здоровыхвзрослых испытуемых ………………………………………………………….........

663.2Возрастнаядинамикаколичественныхсонографическихпоказателейпериферических нервов ……………………………………………………………713.3 Корреляция между основными антропометрическими данными и величинойППС у здоровых испытуемых…………………………………………………….7653.4. Изменение периферических нервов при болезни мотонейрона……………..80Заключение ………………………………………………………………………….82ГЛАВА 4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЗИММУННЫХ НЕЙРОПАТИЙ…………………………………………………………...………………………..….834.1 Общая характеристика пациентов с ДН………………………………........... .834.2Клиническаяхарактеристикапациентовсдизиммуннымиполинейропатиями…………………………………………………………………894.2.1 Топография распределения гипотрофий у пациентов с ДН………………894.2.2.

Изменение мышечной силы у пациентов с ДН……………………………934.2.3.Оценкарефлекторной,двигательнойичувствительнойсферы………………………………………………………………………………………..974.2.4 Особенности клинической картины пациентов с НА………………............984.2.5 Особенность клинической картины пациентов с ФКПН………………….. 1034.2.6. Особенности течения ДН у детей………………………………………….1064.2.7. Резидуальные изменения после перенесенной ОВДП у взрослых идетей………………………………………………………………………………...1094.3. Оценка ЭМГ исследования у пациентов с дизиммунными нейропатиями………………………………………………………………………………………1114.3.1. Общая характеристика ЭМГ исследования у пациентов с дизимуннымиполинейропатиями………………………………………………………………….1114.3.2.

Блоки проведения в группе пациентов с ММН……………………………1144.3.3.Электрофизиологическаяхарактеристикапациентовсфокальныминейропатиями……………………………………………………………………….1174.4. Ультразвуковая оценка изменений периферических нервов при дизимунныхнейропатиях………………………………………………………………………..4.4.1.Количественныехарактеристикипациентовс119генерализованнымиизменениями периферических нервов у взрослых…………………………….…1194.4.2. Качественные изменения периферических нервов рук и ног у пациентов сДН…………………………………………………………………………………..4.4.3УльтразвуковаяхарактеристикаизмененийПНпри125невралгическойамиотрофии (НА)………………………………………………………………..…1304.4.4 Ультразвуковая картина ФКПН……………………………………….......13464.4.5 Дифференциальный диагноз пациентов с ФКПН…………………...........

1424.5. Результаты МРТ плечевого сплетения у пациентов с ДН………………..1444.6. Клинический пример ММН (патоморфологическое исследование нерва) ..1464.7. Морфологическое исследование участка констрикции при ФКПН……… 1504.8. Расчет чувствительности и специфичности метода УЗИ в диагностике ДН.151Заключение ………………………………………………………………………... 152ГЛАВА 5. ДИНАМИЧЕСКОЕ СОНОГРАФИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗАПАЦИЕНТАМИ С ДИЗИММУННЫМИ НЕЙРОПАТИЯМИ ……………..

1565.1 Общая характеристика протокола наблюдения за пациентами с ДН……… 1565.2 Оценка динамики клинико-инструментальных показателей на фоне терапииВВИГ при ММН………………………………………………………………........ 1565.2.1. Динамика моторного дефицита на фоне терапии ВВИГ …………........... 1565.2.2. Динамика данных инструментальных методов на фоне терапии ВВИГ.. 1605.3. Динамическое наблюдение за пациентами с синдромом Гийена-Барре…..

1675.3.1. Динамика клинического состояния у исследуемых пациентов с синдромомГийена-Барре …………………………………………………………………......1685.3.2. Динамика инструментальных методов у пациентов с СГБ. ……………1705.4. Динамическое исследования за пациентами с ХВДП. ………………….1745.5. Динамика инструментальных показателей на фоне проводимой терапии. 1765.6. Проспективное клинико-сонографическое наблюдение за ФКПН ……… 180Заключение …………………………………………………………………….….

187ГЛАВА6КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯХАРАКТЕРИСТИКАНАСЛЕДСТВЕННЫХ ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ ……………………………… 1886.1.Клиническаяхарактеристикапациентовсгенерализованныминаследственными полинейропатиями. ………………………………………….. 1886.2 Характеристика инструментальных методов диагностики у пациентов снаследственными нейропатиями ………………………………………………….1906.2.1.

Результаты электрофизиологических методов исследования ……………1906.2.2 Сонографические изменения ПН при генерализованных наследственныхнейропатиях …………………………………………………………………............1916.2.3. Транстиретиновая Амилоидная нейропатия TTR САП ………………...19676.3. Клинико-инструментальные особенности наследственной нейропатии сосклонностью к параличам от сдавления (ННСПС)………………………...….2016.4. Дифференциальный диагноз наследственных нейропатий с интраневральнымипериневромами(локальныегипертрофическиемононейропатии)…………………………………………………………………2066.5.

Чувствительность и специфичность метода УЗИ при наследственныхнейропатиях ……………………………………………………………………..214Заключение……………………………………………………………………….214ГЛАВА 7. АНАЛИЗ ПЕРВИЧНЫХ (НАПРАВИТЕЛЬНЫХ) ДИАГНОЗОВ УПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП …………………………………..... 2177.1. Структура первичных (направительных) диагнозов у пациентов исследуемыхгрупп ………………………………………………………………………............... 2177.2. Клинические и электрофизиологические особенности пациентов снесоответствием предварительного и основного диагноза …………………..… 224ГЛАВА 8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ ОТДЕЛЬНЫМИФОРМАМИ ДИЗИММУННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ НЕЙРОПАТИЙ……………………………………………………………………………………...2288.1 Дифференциальный диагноз между ОВДП и ХВДП с острым началом …...

2288.2. Дифференциальный диагноз между ХВДП и НМСН ……………………..2308.3. Дифференциальный диагноз между болезнью мотонейрона и исследуемымиформами полинейропатий………………………………………………………2328.4 Дифференциальный диагноз между TTR САП, ХВДП, НМСН, MADSAM .……………………………………………………………………………………....235ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………………………………........240ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...263ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………..265СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………267ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………..………...3018ВВЕДЕНИЕАктуальность темыПериферические нейропатии представляют собой большую группусостояний разной этиологии и патогенеза, объединенную одним термином.Именно по этой причине эпидемиологические исследования в этой областинемногочисленныизатруднены.Так,например,вНидераландахраспространенность нейропатий составляет 77 новых случаев в год на 100000 населения [279].