Диссертация (1174221), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Разработанное програмное обеспечение внедрено в повседневную работумедицинского центра «Практическая неврология» и МеждународногоИнститутаФункциональнойиРеконструктивнойМикрохирургии.Полученные данные внедрены в цикл лекции института последипломногообразования врачей на кафедре нервных болезней с нейрохирургией имедицинскойгенетикиЯГМУ,атакжекафедрепоследипломногообразования по циклу «функциональная диагностика».Личное участие автораАвтором лично проводилось клиническое обследование больных,включенных в исследование, самостоятельно проводилась ЭМГ, УЗИпериферическихнервов.Систематизированклиническийматериал,проведена статистическая обработка полученных данных, разработанпрограмный продукт с электронной базой данных. Анализ, интерпретация,изложение материала, формулировка выводов и практических рекомендацийпроведена автором лично.Апробация работыОсновные результаты исследования доложены и обсуждены: на VIIIВсероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2016», Москва,1524-26 Мая 2016, конференции «Аутоиммунные поражения периферическихнервов и мышц» Москва, 28-29 октября 2016, «Демиелинизирующиезаболевания центральной и периферической нервной системы.
Редкие иатипичные формы», Ярославль, 24- 25 Мая 2017, International Conference andCourse on Neuromuscular Ultrasonography, Seoul, Korea, 21-23 сентября 2017.Конференция «Нервно-мышечные болезни», г Москва 23-24 декабря 2017года.Результатыдоложенына1международномконгрессепонейрофизиологии стран ШОС 13-14 сентября 2018 года, международнаяконференция «Миологическая школа» 28-29 мая 2018 года. Апробациядиссертации состоялась на заседании кафедры нервных болезней смедицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО "Ярославскийгосударственный медицинский университет» Минздрава России 30 ноября2018 года протокол № 12.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 13 статей в журналахрекомендованных ВАК.Объем и структура работыДиссертацияизложенана302страницах,иллюстрирована89таблицами, 58 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы,описания материалов и методов исследования, шести глав, посвященныхрезультатамрекомендаций.исследования,Списокзаключения,литературыотечественных и 186 зарубежных).выводовсодержит300ипрактическихисточников(1416ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Анатомические, физиологические и патофизиологические аспектыпериферических нейропатийЗнание анатомии и физиологии периферической нервной системойявляется необходимым для адекватной клинической оценки пациента ипостановки нейрофизиологической задачи перед исследователем.
Пониманиепатофизиологическихаспектовформированияболезниобеспечиваетназначение рациональной фармакотерапии, прогнозирование эффективноститерапии и течения болезни. Принимая во внимание особенности анатомии ифизиологическиехарактеристикипериферическихнервовстановитсяпонятна их уязвимость ко множеству повреждающих факторов [53].Аксональные полинейропатии. Жизнеспособность периферическогонерва зависит от состояния мотонейрона спинного мозга, дорзальногоганглия и эффективного аксонального транспорта, который осуществляется вдвух направлениях и является основным в питании аксона и поддержаниижизнедеятельности органнел, особенно митохондрий, а также метаболизмебелков цитоскелета клетки [70]. Антероградный транспорт от тела клеткивдоль аксона к нервно - мышечному синапсу осуществляется белкомкинезином,комплексомретороградный[6].полинейропатииНатокобеспечиваетсяживотнойпоказаномоделикритическоединеин/динактиновымтоксическойповреждениеаксональнойаксональноготранспорта белков в результате аксональной дегенерации.
Это модель можетбыть экстраполирована на патофизиологические аспекты метаболических итоксических нейропатий у человека [53; 54; 207; 250; 265; 279]. Аналогичныйпатофизиологический механизм развития может рассматриваться и длянаследственных нейропатий, для которых мутация в гене определяетнарушение антероградного и ретроградного аксонального транспорта, белковцитоскелета и структуры нейрофиламентов [54; 74].Демиелинизирующие полинейропатии.
Нормальная функция нервазависиттакжеотцелостностимиелиновойоболочки.Миелин17периферического нерва образован Шванновскими клетками и располагаетсякомпактно в интернодальной области, в паранодальной части миелиннекомпактен и отсутствует в перехватах Ранвье, где сконцентрированыионныеканалы.Демиелинизирующиеполинейропатии,прикоторыхстрадает миелин могут быть как приобретенными, так и наследственными[144; 237; 230] и характеризуются снижением скорости распространениявозбуждения на участках, где аксон не защищен или плохо защищенмиелином и содержится малое количество ионных каналов, что препятствуетраспространению потенциала действия по нервному волокну [93]. Считается,чтовслучаеприобретенныхдемиелинизирующихнейропатийиммуннопосредованная реакция реализуется клеточным или гуморальныммеханизмом.
Антигенные мишени располагаются в паранодальной илиюкстапаранодальной областях [93; 94]. Обнаруживаемые антитела имеют нетолько диагностическое значение, но и раскрывают патогенетическиемеханизмы формирования болезни [64; 71; 154; 218; 219; 288]. Некоторыеантигены ассоциируются с определенными состояниями и располагаютсятольковпериферических(sulfoglucuronylнервах,glycosphingolipid)принапримерIgMгликолипидSGPGпарапротеинемическойнейропатии. Другие аутоантитела демонстрируют четкую связь междупреимущественной локализацией антигенов – мишеней и фенотипом болезни[64; 92; 93]. Например, антитела против GM1, GD1a и GT1b ганглиозидоватакуют моторные нервы и обнаруживаются в максимальных титрах принейропатиях с преобладанием двигательных нарушений, и наоборот, GD1bаутоантитела выявляются у пациентов преимущественно с сенсорнойатаксией.
GQ1b аутоантитела концентрируются в паранодальной области III,IV и VI парах ЧМН и обнаруживаются у пациентов с синдромом МиллераФишера [71; 64; 154].Вотличиеотприобретенныхдемиелинизирующихполинейропатийнаследственные нейропатии связаны с генами, кодирующими структурныебелки миелина [144].18Нодопатии. Исторически в анатомической классификации нейропатийвыделяют два типа состояний, протекающие с поражением миелина иаксонов. Однако сегодня известно, что ряд дизиммунных, токсических инаследственный нейропатий развиваются в результате поражения ионныхканалов и белков, расположенных в перехватах Ранвье [144].
Такиенейропатии называют нодопатиями или каналопатиями [64; 268; 288]. Однимиз ярких примеров такой патологии является острая моторная аксональнаянейропатия (ОМАН) – вариант синдрома Гийена – Барре, при которомпроисходит быстрое снижение амплитуды М-ответа, что предполагаетповреждение аксона. Однако быстрое восстановление клинических иэлектрофизиологических проявлений нейропатии не соответствует тяжестипредполагаемого патогенетического процесса, а именно повреждение аксона.Формирующийся блок проведения при ОМАН обусловлен нарушениемфункции ионных каналов в перехватах Ранвье, а не миелина.
Именно этагипотеза объясняет быстрое восстановление пациентов с ОМАН иподтверждается частым обнаружением у этих пациентов антител кганглиозидам GM1 и GD1a, локализованным в перехватах Ранвье [38; 64; 92;154; 218 ; 219; 220; 245; 288]. Нодопатии не ограничены только нарушениемпроведения и могут быть ассоциированы с последующим повреждениемаксональных стержней. Нарушение функции Na/Ca насоса приводит квнутриклеточному накоплению ионов кальция, что вызывает дегенерациюаксона [38; 64; 92; 154; 218; 219; 245; 268; 288].
Дисфункция ионных каналовв перехватах Ранвье отмечена и при других нейропатиях –ММН,полинейропатияхкритическихсостояний,вариантахХВДП,ассоциированном с антителами к антигенам, расположенным в нодальнойобласти, синдроме Миллера –Фишера и ряде токсических нейропатий [268].Принципы, положенные в основу классификации нейропатий.Основнаязадачаклассификации-обеспечитьдифференциально-диагностический поиск у пациента с предполагаемой полинейропатией,рациональнымитаргетнымприменениемметодовлабораторнойи19инструментальной диагностики.
Обычно классификация базируется науровнелокализациипатологии(сенсорные,моторныеволокнапериферических нервов, нейроны) и определяется фенотипическими иэлектрофизиологическимипаттернаминейропатии[42;79].Такпатологические состояния, в основе которых лежит поражение телсенсорныхилимоторныхклеток,называютнейронопатиями.Этирасстройства характеризируются клиническими и электрофизиологическимипризнаками, обусловленными аксональной дегенерацией. Среди причинразвитиясенсорныхселективногонейронопатий,поражениякоторыеявляютсярезультатомчувствительногоганглия,выделяютпаранеопластические, токсические, инфекционные, иммуноопосредованныеи Наследственные варианты, однако в подавляющем большинстве случаевэтиология остается неизвестной и относятся к идиопатическим состояниям[232].
Причинами избирательного поражения мотонейронов спинного мозгамогут быть инфекционные, наследственные и дегенеративные процессы [74;236].В отличие от нейронопатий, в основу классификации нейропатийможет быть положен анатомический принцип – аксон или миелин; длина иразмер нервного волокна (например, нейропатия тонких волокон), при этомвыделяемые категории не являются взаимоисключающими. Целью такогоделения на подтипы является ограничение и оптимизация дифференциальнодиагностического поиска.Большинство нейропатий имеют дистальное, симметричное и зависящееот длины периферического нерва распределение неврологического дефицита,в основе которого лежит поражение аксона - length-dependent. Такжевстречаются и демиелинизирующие, зависящие от длины нервного волокнанейропатии, как наследственные, так и приобретённые формы [92] Яркимпримером приобретенной демиелинизирующей, зависящей от длины нервовнейропатии, является анти – МАГ сенсорная нейропатия [64; 92].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
